I. FORMAT SURAT PERMOHONAN.

Hal : Permohonan Peninjauan Penetapan UKT

Lamp. : -

Kepada
Yth. Dekan Fakultas Ushuluddin dan Filsafat UIN Alauddin Makassar
Di Tempat

Assalamu Alaikum Wr. Wb.

Saya Mahasiswa yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : WIWI RAMADANI
Tempat/Tanggal Lahir : SINJAI/30 November 2001
Alamat/No.Hp : LAPPADATA LONRA/085349460550
NIM : 30800120085
Semester : II
Program Studi : HUBUNGAN INTERNASIONAL (HBI)
Fakultas : Ushuluddin dan Filsafat

Orang Tua/Wali/Pihak yang membiayai:

Nama Lengkap : M. ASRI
Tempat/Tanggal Lahir : SINJAI/07 September 1964
Alamat/No. Hp : LAPPADATA LONRA/ 085299281497
Pekerjaan : PETANI

Dengan ini memohon peninjauan Uang Kuliah Tunggal karena alasan:

Keluarga saya sulit untuk membayar Uang Kuliah Tunggal saya. Keluarga saya berasal dari
keluarga yang sangat sederhana. Ayah bekerja sebagai petani yang penghasilannya hanya
seberapa dan tak menentu, penghasilannya itu bahkan hanya mampu memenuhi kebutuhan
kita sehariharinya. Ibu saya adalah ibu rumah tangga biasa yang tak berpenghasilan.
Berikut saya lampirkan dokumen pendukung sebagaimana yang dipersyaratkan.

Demikian permohonan saya, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu Alaikum Wr. Wb.

Sinjai, 05 Juli 2021

Orang Tua/Wali/
Pihak yang Mebiayai,

( M. ASRI )
II. FORMAT SURAT PERNYATAAN.
LAMPIRAN II
SURAT KEPUTUSAN REKTOR UIN ALAUDDIN MAKASSAR
NOMOR 751 TAHUN 2020
TENTANG PENINJAUAN PENETAPAN UANG KULIAH
TUNGGAL (UKT) LINGKUP UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
ALAUDDIN MAKASSAR

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. ASRI
NIK : 7307040709640001
Alamat : LAPPADATA LONRA, 003/001
RT/RW
Desa/ Kelurahan : SAMAENRE
Kecamatan : SINJAI TENGAH
Kabupaten : SINJAI
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kode Pos : 92652
No. Tlp/HP : 085299281497

Dalam kedudukan sebagai orang tua/wali atas mahasiswa:

Nama : WIWI RAMADANI
Fakultas : USHULUDDIN FILSAFAH DAN POLITIK
Jurusan/Prodi : HUBUNGAN INTERNASIONAL (HBI)
No. Induk Mahasiswa : 30800120085
Alamat : LAPPADATA LONRA
Kode Pos : 92652
No. Tlp/HP : 085349460550

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Semua dokumen yang kami sampaikan sebagai kelengkapan administrasi

permohonan peninjauan Uang Kuliah Tunggal adalah benar;
2. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidakbenaran dalam data yang kami
sampaikan (palsu ataupun dipalsukan baik sebagian maupun seluruhnya), maka kami
bersedia menerima sanksi hukum sebagaimana aturan yang berlaku;
3. Kami sanggup untuk menaati dan melaksanakan semua ketentuan yang
dipersyaratkan dalam proses peninjauan Uang Kuliah Tunggal UIN Alauddin
Makassar. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sinjai, 05 Juli 2021

Mahasiswa yang Yang membuat

bersangkutan pernyataan

( WIWI RAMADANI ) ( M. ASRI )

III. KELENGKAPAN BERKAS.

Berkas 1, Kartu Mahasiswa (KTM):

Berkas 2, KTP dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku:

Berkas 3, Slip Pembayaran PBB Terakhir:

Berkas 4, Slip pembayaran listrik bulan terakhir:

Berkas 5, Slip gaji/surat keterangan penghasilan:
Berkas 6, Slip pembayaran SPP terakhir:

Berkas 7, Foto tempat tinggal atau rumah orang tua/wali yang bersangkutan: