UNIVERSITAS INDONESIA TANGGAL : 16-09-2019

FAKULTAS KEDOKTERAN HALAMAN : 1 dari 2

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KLS INTERNASIONAL

ISIAN DATA MAHASISWA IDM

Identitas Mahasiswa

NPM : 1206289142 Fakultas : Kedokteran

Nama : Brenda Angeline Tiffany Program Studi : Pendidikan Dokter
Nama untuk Ijazah : Brenda Angeline Tiffany Jenjang : Profesi
Jenjang Pendidikan Terakhir : - Kurikulum : 42.00.01.01-2012
Jalur Masuk : - Peminatan :

Data Mahasiswa

Tempat Lahir : Jakarta Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 15 Oktober 1994 Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Tidak Kawin Agama : Protestan
Tinggi Badan : 164 Golongan Darah : O
Berat Badan : 51 Ukuran Jaket UI : M
Jumlah Kakak : 1 Jumlah Adik : 0
Alamat : Jalan Penjernihan 4 no. 11, Pejompongan
Kode Pos : 10210 Status Alamat : Kosong
Nomor Telepon : 0215732795 Nomor HP : 0818882310
E-Mail UI : brenda.angeline21@ui.ac.id E-Mail selain UI : breen.nda@live.com

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercantum diatas adalah benar.
Apabila terjadi kesalahan karena data yang saya isi tidak benar, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Depok, 16 September 2019

Brenda Angeline Tiffany

NPM. 1206289142

1
 UNIVERSITAS INDONESIA TANGGAL : 16-09-2019
FAKULTAS KEDOKTERAN HALAMAN : 2 dari 2
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KLS INTERNASIONAL

Orang Tua

Nama Ayah : Andiyanto Silitonga Nama Ibu : Hernilan Simanjuntak

Tahun Lahir Ayah : 1960 Tahun Lahir Ibu : 1957
Alamat Orang Tua : Jalan Penjernihan 4 no. 11, Pejompongan
Kode Pos Orang Tua : 10210 Telepon Orang Tua : 0215732795
Nomor HP Orang Tua : 0811977800
Pendidikan Ayah : Sarjana Pendidikan Ibu : Tamat SMTA
Pekerjaan Ayah : Pedagang / Wiraswasta Pekerjaan Ibu : Pegawai Swasta Lain
Penghasilan Orang Tua : 10 - 20 juta

Penanggung Biaya

Nama Penanggung Biaya : Andiyanto Silitonga Hubungan Penanggung Biaya : Ayah / Ibu
Alamat Penanggung Biaya : Jalan Penjernihan 4 no. 11, Pejompongan
Kode Pos Penanggung Biaya : 10210 Telepon Penanggung Biaya : 0818174458

Pekerjaan Mahasiswa

Pekerjaan mahasiswa : Nama Kantor : -

Alamat Kantor : -
Kode Pos Kantor : Telepon Kantor : -

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercantum diatas adalah benar.
Apabila terjadi kesalahan karena data yang saya isi tidak benar, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Depok, 16 September 2019

Brenda Angeline Tiffany

NPM. 1206289142