LAMPIRAN PERMOHONAN

Pekanbaru, 02 Juli 2022

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat, tanggal lahir
Alamat
Perguruan Tinggi
Nomor Induk Mahasiswa
Fakultas /Program Studi
Kepada Yth.
Bapak Gubernur Riau
Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Provinsi Riau
di-
Pekanbaru
: Yulia Rahmi
: Airmolek, 03 September 2003
: Airmolek II, Pasir Penyu, Inhu
: UIN SUSKA RIAU
: 12140222663
: Dakwah & Komunikasi/ Bimbingan Konseling Islam

Sebagai mahasiswa di UIN SUSKA RIAU , dengan ini Saya mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau melalui Biro Kesejahteraan Rakyat
untuk Tahun Akademik 2022/ 2023.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
3. Daftar Nilai Mahasiswa ( IP / IPK ) legalisir
4. Melampirkan Biodata Penerima / Curriculum Vitae
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan KTP penerima beasiswa di Provinsi Riau
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain bermaterai 10.000,-
7. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai 10.000,-
8. Surat Pernyataan Keabsahan Data Bermaterai Rp. 10.000,-
9. Pakta Integritas Bermaterai Rp.10.000,-
10. Pas Photo uk. 3x4 2 lembar
11. Melampirkan Fotocopy Rapor dan Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL) SMA/Sederajat
(Bagi Penerima Beasiswa Bidikmisi)
12. Melampirkan Piagam/Sertifikah/Syahadah atau Surat Keterangan Bermaterai
Rp.10.000,- dari Ustad/Guru/Kyai/Lembaga (Bagi Penerima Beasiswa Prestasi Jalur
Tahfidz)
13. Melampirkan Sertifikat TOEFL ITP minimal Skor 500/BT 61 atau IELTS Minimal Skor
5.5 ( Bagi Penerima Beasiswa S2 dan S3)
14. Melampirkan Transkip Nilai dengan IPK S1 (bagi Penerima Beasiswa S2) dan IPK S2
(bagi Penerima Beasiswa S3)
15. Melampirkan Proposal Disertasi (bagi penerima Beasiswa S3)
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

Materai 10.000

( YULIA RAHMI )

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yulia Rahmi

Tempat/ Tgl. Lahir : Airmolek, 03 September 2003

Alamat : Airmolek II, Pasir Penyu, Inhu

Prodi/ Perguruan Tinggi : Bimbingan Konseling Islam/ UIN SUSKA RIAU

Nomor Induk Mahasiswa : 12140222663

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga
lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa
yang sudah diterima ke Pemprov Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Pekanbaru, 02 Juli 2022

Mengetahui,
Perguruan Tinggi Pemohon

Materai
10.000
(……………………………….) (YULIA RAHMI)

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulia Rahmi
Tempat/ Tgl. Lahir : Airmolek, 03 September 2003
Alamat : Airmolek II, Pasir Penyu, Inhu
Diterima PRODI : Bimbingan Konseling Islam
Pada Perguruan Tinggi : UIN SUSKA RIAU

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau dan
menyerahkan keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari
Pemerintah Provinsi Riau.

2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila

dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan
sangsi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan
beasiswa yang sudah diterima ke Pemerintah Provinsi Riau.

3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh
dan berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada UIN SUSKA
RIAU

4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang
berlaku, maka Saya bersedia dikeluarkan dari UIN SUSKA RIAU. atau dihentikan
beasiswa oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau.

5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah dari
Yang telah ditetapkan maka biaya Pendidikan akan ditanggung oleh Saya pribadi.

6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 8 (S1/D4) dan semester 6
(D3) maka biaya pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh orangtua/wali.

7. Saya siap menanggung biaya perkuliahan apabila anggaran untuk beasiswa

mahasiswa tidak tersedia, yang dikarenakan adanya rasionalisasi/ pengurangan
pagu anggaran beasiswa di Pemerintah Provinsi Riau serta peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

8. Saya siap untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Provinsi
Riau sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

9. Saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti Pancasila dan
NKRI.

10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemerintah Provinsi Riau adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/ wali. Pemohon beasiswa.

Materai 10.000

_____________________ _____________________

PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4
 DATA PRIBADI MAHASISWA

I. Data Mahasiswa
Nama : Yulia Rahmi
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
No KTP/ NIK :...................................
Tempat/ Tgl Lahir : Airmolek, 03 September 2003
Agama : Islam
Nama Perguruan Tinggi (PT) : UIN SUSKA RIAU
Tahun Masuk PT : 2021
Fakultas/ Program Studi : Dakwah dan Komunikasi/ Bimbingan Konseling Islam
Nomor Induk Mahasiswa/NIM :.... ..............................
No. Handphone :...................................
Alamat e-mail :...................................
Alamat di tempat Kuliah : Jl. UIN Suska, Rimba Panjang, Kec. Tambang, Kabupaten
Kampar, Riau 28293.
Alamat di Prov Riau : Airmolek II, Pasir Penyu, Inhu

II. Orang Tua/ Wali

A. Nama Ayah : Yusril
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Airmolek II, Pasir Penyu, Inhu
No. Handphone : 085265653456

B. Nama Ibu : Erniati

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Airmolek II, Pasir Penyu, Inhu
No. Handphone : 085265653456

C. Nama Wali :...................................

Pekerjaan :...................................
Hubungan dengan Peserta :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN

1. SD 006 Tanah Tinggi KAB/ KOTA Indragiri Hulu
2. SMP MTS Nurul Falah KAB/ KOTA Indragiri Hulu
3. SMA 1 Pasir Penyu KAB/ KOTA Indragiri Hulu
4. KURSUS/KEAHLIAN
..................................................

IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada)

1. .......................................................
 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.

Pekanbaru, 02 Juli 2022

Yang membuat,

( YULIA RAHMI )

Perhatian :

1. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer)

2. Kolom yang kosong diberi tanda (-)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulia Rahmi

Tempat/Tanggal Lahir : Airmolek, 03 September 2003
Status : Mahasiswa Aktif/ Lajang
Program Studi : Bimbingan Konseling Islam
Perguruan Tinggi : UIN SUSKA RIAU
NIM : 12140222663
Alamat : Airmolek II, Pasir Penyu, Inhu

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan pendidikan dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana
bantuan pendidikan ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan pendidikan sesuai dengan usulan proposal serta
pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-undang yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 02 Juli 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(Marini Nazliati)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yulia Rahmi

NIK :
NIM : 12140222663
Tempat/Tanggal Lahir : Airmolek, 03 September 2003
Alamat : Airmolek II, Pasir Penyu, Inhu
Perguruan Tinggi : UIN SUSKA RIAU
Program Studi : Bimbingan Konseling Islam
Semester : II
No. Hp :

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam
berkas permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen
berkas permohonan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan/atau
ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal
berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 02 Juli 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000
(YULIA RAHMI)