Pekanbaru , Juli 2023

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Riau
Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Provinsi Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Maria Ulfa
Tempat, tanggal lahir : Bekawan, 05 Desember 2003
Alamat : Desa Bekawan Kec. Mandah Kab Indragiri Hilir
Perguruan Tinggi : Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau
Nomor Induk Mahasiswa : 12270521301
Fakultas /Program Studi : Ekonomi Dan Ilmu Sosial / Ilmu Administrasi Negara

Sebagai mahasiswa di Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau, dengan ini Saya
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau melalui
Biro Kesejahteraan Rakyat untuk Tahun Akademik 2023/ 2024.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Wilayah Provinsi Riau
2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Wilayah Provinsi Riau
3. Biodata Penerima Curiculum Vitae
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
5. Fotokopi Daftar Nilai Mahasiswa ( IP / IPK ) Semester 1 dan 2 legalisir
6. Surat Permohonan Kepada Gubernur Riau
7. Fotokopi Ijazah SMA/SMK sederajat
8. Fotokopi Transkip Nilai semester 1 dan 2 legalisir
9. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain bermaterai 10.000,
10. Pakta Integritas Bermaterai Rp.10.000,-
11. Surat Pernyataan Keabsahan Data Bermaterai Rp. 10.000,-
12. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai 10.000,-
13. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
14. Pas Photo uk. 3x4 2 lembar
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10.000

( Maria Ulfa )