Anda di halaman 1dari 2

PELALAWAN, 16 APRIL 2014

Nomor : - Kepada
Lamp : - Bapak Bupati Pelalawan
Perihal : PermohonanBeasiswa cq. Ka. Biro Administrasi Kesra
Sekretariat Daerah Kabupaten
Pelalawan
di_
Pelalawan

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : SHOFYYAN SHORY


Tempat, Tgl. Lahir : RANTAU BARU, 28 - 02 - 1994
NIM : 11275102843
Semester : 4
Jurusan : ILMU ADMINISTRASI NEGARA
Fakultas : EKONOMI DAN ILMU SOSIAL
Alamat : Kel.Langgam, Kec.Langgam, Kab.Pelalawan
No. Telp/HP : 0853 7483 1566

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai penerima beasiswa Pemerintah


Kabupaten Pelalawan tahun anggaran 2014, dengan lampiran sebagai berikut :
1. Surat permohonan
2. Surat keterangan aktif kuliah
3. Surat tidak menerima bantuan ganda
4. Foto copy Transkrip Nilai
5. Foto copy kartu tanda mahasiswa ( KTM )
6. Foto copy KTP
7. Foto copy KTP orang tua
8. Foto copy KK
9. Foto copy bukti tanda setoran SPP
10. Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi
11. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kades
12. Pas foto 2 x 3 : 2 lembar

Demikian surat permohonan ini dibuat, besar harapan saya untuk terpilih sebagai
penerima beasiswa Pemerintah Kabupaten Pelalawan. Akhirnya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,
Matrai
6000

SHOFYYAN SHORY
Kampar, 17 Februari 2012

Nomor : - Kepada
Lamp : - Bapak Gubernur Riau
Perihal : PermohonanBeasiswa cq. Ka. Biro Administrasi Kesra
Sekretariat Daerah Provinsi Riau
di_
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : DEDY KURNIAWAN


Tempat, Tgl. Lahir : PULAU PAYUNG, 28 MARET 1994
NIM : 11275102855
Semester : 3
Jurusan : ILMU ADMINISTRASI NEGARA
Fakultas : EKONOMI DAN ILMU SOSIAL
Alamat : DESA PL. PAYUNG KEC.RUMBIO JAYA
KAB.KAMPAR
No. Telp/HP : 0823 8227 3728

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai penerima beasiswa Pemerintah Provinsi


Riau tahun anggaran 2013, dengan lampiran sebagai berikut :
13. Surat permohonan
14. Surat keterangan aktif kuliah
15. Akte Kelahiran
16. Foto copy KTP
17. Foto copy KTM
18. Foto copy KK
19. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun
20. Foto copy Transkrip Nilai
21. Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi
22. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kades
23. Pas foto 3 x 4 : 4 lembar

Demikian surat permohonan ini dibuat, besar harapan saya untuk terpilih sebagai
penerima beasiswa Pemerintah Provinsi Riau. Akhirnya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Matrai
6000

DEDY KURNIAWAN

Anda mungkin juga menyukai