KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

PAKTA INTEGRITAS PESERTA

SIMPATIKA − PROG. SERTIFIKASI GURU MADRASAH Tahun 2023 ver.201708300612 S34c
Saya yang tercantum dan bertanda tangan dibawah ini:

IDENTITAS SAYA

PegID 20524683187001 NUPTK 4957765667220002

NPK 6872550076065

Nama Lengkap SITI LAILATUL KHOIRIYAH

Tempat. tgl lahir BANYUWANGI / 25 Juni 1987 Jenis kelamin Perempuan

Masa Kerja sbg Guru 14 tahun 3 bulan Status Non PNS

KUALIFIKASI SAYA

Prodi/Jurusan S1/D4 Pendidikan Matematika Th. Lulus 2011

MADRASAH / TEMPAT TUGAS PESERTA

Nama Madrasah MI MIFTAHUL ULUM 2

Alamat Madrasah RINGINANOM

Kab. Banyuwangi - Jawa Timur

Instansi ID/NPSN 20526209 Jenjang MI

Mapel yang Diampu Guru Kelas MI

MAPEL PILIHAN SERTIFIKASI

Pilihan Bid. Studi Sertifikasi Guru Kelas MI

Dengan ini menyatakan:

Bahwa saya sanggup ditempatkan di LPTK mana saja dan sanggup mengikuti seluruh proses pelaksanaan PPG
Daljab dari awal sampai akhir. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari proses PPG Daljab, saya sanggup
mengembalikan uang negara yang ditelah diterima untuk pembiayaan PPG Daljab dan diberi sanksi berupa
penundaan keikutsertaan dalam proses sertifikasi selanjutnya.

Kab. Banyuwangi, 26 April 2023

 
Calon Peserta,

tempelkan
materai
Rp. 10.000,-

................................................................................
SITI LAILATUL KHOIRIYAH