26/4/2021 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

PAKTA INTEGRITAS PESERTA

SIMPATIKA − PROG. SERTIFIKASI GURU MADRASAH Tahun 2021 ver.201708300612 S34c
Saya yang tercantum dan bertanda tangan dibawah ini:

IDENTITAS SAYA

PegID 10609286192002 NUPTK -

NPK 8920780197036

Nama Lengkap LYDIA PAMPALIA

Tempat. tgl lahir PAMPANGAN / 8 Juli 1992 Jenis kelamin Perempuan

Masa Kerja sbg Guru 5 tahun 3 bulan Status Non PNS

KUALIFIKASI SAYA

Prodi/Jurusan S1/D4 Pendidikan Bahasa Inggris Th. Lulus 2014

MADRASAH / TEMPAT TUGAS PESERTA

Nama Madrasah MAS AL FURQON PAMPANGAN

Alamat Madrasah Jl. PLN Dusun 1

Kab. Ogan Komering Ilir - Sumatera Selatan

Instansi ID/NPSN 10600632 Jenjang MA

Mapel yang Diampu Bahasa Inggris

MAPEL PILIHAN SERTIFIKASI

Pilihan Bid. Studi Sertifikasi Bahasa Inggris

Dengan ini menyatakan:

Bahwa saya sanggup ditempatkan di LPTK mana saja dan sanggup mengikuti seluruh proses pelaksanaan PPG
Daljab dari awal sampai akhir. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari proses PPG Daljab, saya
sanggup mengembalikan uang negara yang ditelah diterima untuk pembiayaan PPG Daljab dan diberi sanksi berupa
penundaan keikutsertaan dalam proses sertifikasi selanjutnya.

Kab. Ogan Komering Ilir, 26 April 2021

Calon Peserta,

tempelkan
materai
Rp. 10.000,-

................................................................................
LYDIA PAMPALIA

https://padamu.siap.web.id/10609286192002#!/ppg/ajuan 1/1