Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat dan
karunia-Nya, sehingga seiring dengan berjalannya sang waktu serta kekuatan yang diberikan
Alloh SWT, saya dapat menyusun portofolio dengan baik.
Portofolio ini disusun dalam rangka untuk memenuhi persyaratan peserta lomba dokter
kecil tahun 2020 Tingkat Kabupaten Purbalingga
Kami menyadari bahwa portofolio ini masih jauh dari harapan dan kesempurnaan. Hal
itu semata karena keterbatasan pengetahuan yang dimiliki. Untuk itu kritik dan saran selalu kami
nantikan.
Akhirnya kami berharap portofolio ini dapat bermanfaat bagi saya, para pembaca pada
umumnya, khusunya bagi panitia lomba dokter kecil. Semoga Alloh SWT, memberikan
bimbingan dan petunjuk kepada kita, sehingga saya dapat sukses selalu. Amin.
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
1. Surat Tugas Mengikuti Lomba 1
2. Biodata Peserta Lomba 2
3. Pengesahan Portofolio 3
4. Surat Pernyataan Peserta 4
5. Struktur Organisasi UKS 5
6. Piagam Pelatihan 6
7. Sertifikat/Piagam 7
8. Foto Ruang UKS 8
9. Dokumen Kegiatan
9.1. Surat Pernyataan Kepala Sekolah 9
9.2. Daftar Hadir Peserta Kegiatan 10
9.3. Foto Kegiatan 11
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWILCAM DINDIKBUD REMBANG
Alamat :. Jl. Raya Monumen Jendral Soedirman, Rembang, Purbalingga KP 53356
SURAT TUGAS
Nomor : /.........../2020
Dasar : Pedoman pelaksanaan lomba Dokter Kecil Tahun 2020 Tingkat Kabupaten
Purbalingga
Yang bertandatangan di bawah ini Korwilcam Dindikbud Rembang, memberi tugas kepada :
Untuk mengikuti Lomba Dokter Kecil Tahun 2020 Tingkat Kabupaten Purbalingga yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 11 Maret 2020
Waktu : 07.00 sampai dengan selesai
Tempat : SD Purba Adhi Suta
Jl. Letjen S. Parman No. 19B Purbalingga
Demikian surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakanan dengan penuh tanggungjawab
SUKENDAR,S.IP,S.Pd, MM
NIP 19620417 198201 1 003
BIODATA
PESERTA LOMBA DOKTER KECIL
TAHUN 2020
Mengetahui
Korwilcam Dindikbud Rembang Kepala SD Negeri 1 Tanalum
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Portofolio yang saya serahkan ini benar-benar
sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan portofolio ini tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, maka prestasi yang disandang, piagam dan penghargaan lain yang
saya terima, sewaktu-waktu dapat dicabut atau ditinjau kembali.
PEMBINA
PELINDUNG KEPSEK SDN 1 TANALUM
KADES TANALUM
WAHYUDI, S.Pd
UJANG JATMIKO NIP 19670305 198702 1 001
SEKERTARIS
BENDAHARA
KUSTINI, S.Pd
NIP 19680106 199703 2 004
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421 / 048 / 2020
Menyatakan bahwa :
1. Nama : AKHMAD NUR SAID
2. NISN : 0093779268
3. Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga, 26 April 2009
4. Peserta : Lomba Dokter Kecil Tahun 2020, utusan dari
Korwilcam Dindikbud Rembang
Adalah benar-benar yang bersangkutan selalu mengikuti kegiatan pemeriksaan gigi dan
mulut yang dilaksanakan oleh SD Negeri 1 Tanalum.
Demikian yang dapat kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
WAHYUDI, S.Pd
NIP. 19670305 198702 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWILCAM DINDIKBUD REMBANG
SD NEGERI 1 TANALUM
Alamat : Jl. Raya Tanalum, Rembang, Purbalingga KP 53356
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421 / 048 / 2020
Menyatakan bahwa :
5. Nama : AKHMAD NUR SAID
6. NISN : 0093779268
7. Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga, 26 April 2009
8. Peserta : Lomba Dokter Kecil Tahun 2020, utusan dari
Korwilcam Dindikbud Rembang
Adalah benar-benar yang bersangkutan selalu mengikuti kegiatan pemeriksaan gigi dan
mulut yang dilaksanakan oleh SD Negeri 1 Tanalum.
Demikian yang dapat kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
WAHYUDI, S.Pd
NIP. 19670305 198702 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWILCAM DINDIKBUD REMBANG
SD NEGERI 1 TANALUM
Alamat : Jl. Raya Tanalum, Rembang, Purbalingga KP 53356
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421 / 048 / 2020
Menyatakan bahwa :
9. Nama : AKHMAD NUR SAID
10. NISN : 0093779268
11. Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga, 26 April 2009
12. Peserta : Lomba Dokter Kecil Tahun 2020,
utusan dari Korwilcam Dindikbud Rembang
Adalah benar-benar yang bersangkutan selalu mengikuti kegiatan pemeriksaan gigi dan
mulut yang dilaksanakan oleh SD Negeri 1 Tanalum.
Demikian yang dapat kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
WAHYUDI, S.Pd
NIP. 19670305 198702 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWILCAM DINDIKBUD REMBANG
SD NEGERI 1 TANALUM
Alamat : Jl. Raya Tanalum, Rembang, Purbalingga KP 53356
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421 / 048 / 2020
Menyatakan bahwa :
13. Nama : AKHMAD NUR SAID
14. NISN : 0093779268
15. Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga, 26 April 2009
16. Peserta : Lomba Dokter Kecil Tahun 2020,
utusan dari Korwilcam Dindikbud Rembang
Adalah benar-benar yang bersangkutan selalu mengikuti kegiatan pemeriksaan gigi dan
mulut yang dilaksanakan oleh SD Negeri 1 Tanalum.
Demikian yang dapat kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
WAHYUDI, S.Pd
NIP. 19670305 198702 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWILCAM DINDIKBUD REMBANG
SD NEGERI 1 TANALUM
Alamat : Jl. Raya Tanalum, Rembang, Purbalingga KP 53356
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421 / 048 / 2020
Menyatakan bahwa :
17. Nama : AKHMAD NUR SAID
18. NISN : 0093779268
19. Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga, 26 April 2009
20. Peserta : Lomba Dokter Kecil Tahun 2020,
utusan dari Korwilcam Dindikbud Rembang
Adalah benar-benar yang bersangkutan selalu mengikuti kegiatan pemeriksaan gigi dan
mulut yang dilaksanakan oleh SD Negeri 1 Tanalum.
Demikian yang dapat kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
WAHYUDI, S.Pd
NIP. 19670305 198702 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWILCAM DINDIKBUD REMBANG
SD NEGERI 1 TANALUM
Alamat : Jl. Raya Tanalum, Rembang, Purbalingga KP 53356
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421 / 048 / 2020
Menyatakan bahwa :
21. Nama : AKHMAD NUR SAID
22. NISN : 0093779268
23. Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga, 26 April 2009
24. Peserta : Lomba Dokter Kecil Tahun 2020,
utusan dari Korwilcam Dindikbud Rembang
Adalah benar-benar yang bersangkutan selalu mengikuti kegiatan pemeriksaan gigi dan
mulut yang dilaksanakan oleh SD Negeri 1 Tanalum.
Demikian yang dapat kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
WAHYUDI, S.Pd
NIP. 19670305 198702 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWILCAM DINDIKBUD REMBANG
SD NEGERI 1 TANALUM
Alamat : Jl. Raya Tanalum, Rembang, Purbalingga KP 53356
DAFTAR HADIR
........................................................................
1 3255 Adam L
2 3256 Akhmad Nur Said L
3 3257 Alfino Robbi Soebastian L
4 3223 Alif Erlangga Mauliya L
5 3258 Almia Natasya Putri P
6 3259 Amrulloh Nur Rizki L
7 3261 Annisa Uljanah P
8 3365 Arin Prastya Putri P
9 3263 Aulia Sekar Kusmanto P
10 3264 Aura Ramadhani P
11 3265 Danar Ivano L
12 3266 Dewangga Tri Nugroho L
13 3267 Dyah Ayu Widya Wati P
14 3268 Ejijah Tri Aprilia P
15 3232 Erfin Ady Setiawan L
16 3269 Faik Kurnia Rizqi L
17 3270 Farel Dedi Alfana L
18 3271 Febri Santosa L
19 3272 Gian Wisma Sari P
20 3273 Idam Farikh Rifai L
21 3241 Isti Anatun Abdilah P
22 3275 Junior Rizky Nurwanto L
23 3276 Muhammad Fahri Ahimsyah L
24 3277 Muhammad Fathan Qorib L
25 3278 Muhammad Zaini Abdul Ghoni L
26 3280 Rahma Wulandari P
27 3281 Rizka Indri Saputri P
28 3282 Rozzmal Fika Aulia P
29 3283 Sabila Zatiulfani P
30 3284 Sari Saputri P
31 3285 Satrio Nur Rizki L
32 3287 Tata Ghany Alfira P
33 3394 Tri Subeno L
34 3252 Wasesa Budiono L
35 3324 Zahra Muthia Khansa P
Kepala Sekolah
WAHYUDI, S.Pd
NIP. 19670305 198702 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWILCAM DINDIKBUD REMBANG
SD NEGERI 1 TANALUM
Alamat : Jl. Raya Tanalum, Rembang, Purbalingga KP 53356
DAFTAR HADIR
........................................................................
1 3255 Adam L
2 3256 Akhmad Nur Said L
3 3257 Alfino Robbi Soebastian L
4 3223 Alif Erlangga Mauliya L
5 3258 Almia Natasya Putri P
6 3259 Amrulloh Nur Rizki L
7 3261 Annisa Uljanah P
8 3365 Arin Prastya Putri P
9 3263 Aulia Sekar Kusmanto P
10 3264 Aura Ramadhani P
11 3265 Danar Ivano L
12 3266 Dewangga Tri Nugroho L
13 3267 Dyah Ayu Widya Wati P
14 3268 Ejijah Tri Aprilia P
15 3232 Erfin Ady Setiawan L
16 3269 Faik Kurnia Rizqi L
17 3270 Farel Dedi Alfana L
18 3271 Febri Santosa L
19 3272 Gian Wisma Sari P
20 3273 Idam Farikh Rifai L
21 3241 Isti Anatun Abdilah P
22 3275 Junior Rizky Nurwanto L
23 3276 Muhammad Fahri Ahimsyah L
24 3277 Muhammad Fathan Qorib L
25 3278 Muhammad Zaini Abdul Ghoni L
26 3280 Rahma Wulandari P
27 3281 Rizka Indri Saputri P
28 3282 Rozzmal Fika Aulia P
29 3283 Sabila Zatiulfani P
30 3284 Sari Saputri P
31 3285 Satrio Nur Rizki L
32 3287 Tata Ghany Alfira P
33 3394 Tri Subeno L
34 3252 Wasesa Budiono L
35 3324 Zahra Muthia Khansa P
Kepala Sekolah
WAHYUDI, S.Pd
NIP. 19670305 198702 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWILCAM DINDIKBUD REMBANG
SD NEGERI 1 TANALUM
Alamat : Jl. Raya Tanalum, Rembang, Purbalingga KP 53356
DAFTAR HADIR
........................................................................
Kepala Sekolah
WAHYUDI, S.Pd
NIP. 19670305 198702 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWILCAM DINDIKBUD REMBANG
SD NEGERI 1 TANALUM
Alamat : Jl. Raya Tanalum, Rembang, Purbalingga KP 53356
DAFTAR HADIR
........................................................................
Kepala Sekolah
WAHYUDI, S.Pd
NIP. 19670305 198702 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWILCAM DINDIKBUD REMBANG
SD NEGERI 1 TANALUM
Alamat : Jl. Raya Tanalum, Rembang, Purbalingga KP 53356
DAFTAR HADIR
........................................................................
Kepala Sekolah
WAHYUDI, S.Pd
NIP. 19670305 198702 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWILCAM DINDIKBUD REMBANG
SD NEGERI 1 TANALUM
Alamat : Jl. Raya Tanalum, Rembang, Purbalingga KP 53356
DAFTAR HADIR
........................................................................
Kepala Sekolah
WAHYUDI, S.Pd
NIP. 19670305 198702 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWILCAM DINDIKBUD REMBANG
SD NEGERI 1 TANALUM
Alamat : Jl. Raya Tanalum, Rembang, Purbalingga KP 53356
DAFTAR HADIR
........................................................................
Kepala Sekolah
WAHYUDI, S.Pd
NIP. 19670305 198702 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWILCAM DINDIKBUD REMBANG
SD NEGERI 1 TANALUM
Alamat : Jl. Raya Tanalum, Rembang, Purbalingga KP 53356
DAFTAR HADIR
........................................................................
Kepala Sekolah
WAHYUDI, S.Pd
NIP. 19670305 198702 1 001