Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN AGAMA REPU

Jabatan : Ka.Gudep

Untuk menjadi pendamping/pembimbing pada Kegiatan Raimuna Jawa Barat XIII Tahun

2017 yang dilaksanakan pada tanggal 07-14 November 2017 bertempat di Bumi

Pwrkemahan Kiarapayung Kabupaten Sumedang Jawa Barat.

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Parungpanjang, 07 November 2017


Kepala,

Drs. Hamidi, M.Pd


NIP.196409121999031001

SELI KUSMIATI, S.Pd


Nomor urut yang diusulkan : Model :06/Min/TPOD
Lampiran Surat Nomor :

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA


BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana Pancawarsa

2 Nama Lengkap : SELI KUSMIATI, S.Pd


3 Tempat.Tgl. Lahir : Tanjung Pinang, 14 Februari 1966
4 Jabatan dalam Kepramukaan : Ketua Mabigus
5 Jabatan diluar Gerakan Pramuka : Kepala Sekolah Dasar
6 Tanggal diangkat/dikukuhkan : 1 Januari 2007
sebagai Anggota Pramuka
7 Bangsa : Indonesia
8 Agama : Islam
9 Golongan Darah : O
10 Nama Istri/Suami* : AMSOHI, S.Pd, MM
11 Alamat Lengkap : Kp. Cikabon RT. 002/003 Desa Cibunar
Kecamatan Parungpanjang Kabupaten Bogor

12 a.Pendidkan Umum Tempat Tahun


1 SD/MI SDN CIBUNAR 01 1980
2 SMP/MTs SMPN 1 PARUNGPANJANG 1986
3 SMA/SMK/MA SPG TANGERANG 1989
4 D2 UNIVRERSITASTERBUKA 2000
5 S1 STKIP SUKABUMI 2007
6

12 b.Pendidikan Tempat Tahun Keterangan


Kepramukaan
1 KO
2 KOL
3 KMD
4 KML
5 KPD
6 KPL

13 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan
1 KTA Pramuka
2
3
4
5
6
7

14 Riwayat Jabatan Dalam Kepramukaaan


No Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1 Ketua Gudep 2021-2024 SDN JAGABITA 01 SK
2 Ketua Gudep (Plt) 2022 -
SDN CIBUNAR 01 SK
Sekarang
3
4
5
6
7

15 Uraian Perbuatan,perilaku & tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3

16 Tanda Penghargaan/Kehormatan yang dimiliki dari Gerakan


Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka
No Jenis/Macam Dari Tgl Penerimaan Keterangan
1
2

Bogor, 20 Januari 2023


Pengusul

SELI KUSMIATI, S.Pd

Mengetahui
Ketua Dewan Kehormatan Ketua
Kwartir Ranting Parungpanjang Kwartir Ranting Parungpanjang

AMSOHI, S.Pd SHARMILA SHINTA DEWI, SIP.,MM


Mengetahui
Ketua Dewan Kehormatan Ketua
Kwartir Cabang Kabupaten Bogor Kwartir Cabang Kabupaten Bogor
H. ENGKUS SUTISNA, ST.,MT H. AGUS RIDALLAH. SH.,MH.M.Pd

Anda mungkin juga menyukai