SURAT PENGAJUAN

PENCAPAIAN SYARAT DAN TANDA KUALIFIKASI KHUSUS

PEMBINA PRAMUKA
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA CIANJUR

Yang terhormat,

Ketua Kwarcab Cianjur

Assalamu’alaikum warohmatullohi wabarokatuh,

Salam Pramuka,

Dengan ini saya mengajukan pencapaian Syarat Kualifikasi Khusus Pembina Pramuka model Konversi
untuk jenis :

1. Berkemah

Untuk kelengkapan pengajuan saya lampirkan :

1. Biodata
2. Surat Pernyataan
3. Bukti Kompetensi berupa fotocopy Sertifikat, Surat Keterangan dan Piagam yang saya anggap
Relevan dengan Kompetensi yang harus dipenuhi.

Besar harapan saya pengajuan ini dapat ditindaklanjuti dan dikabulkan.

Atas perhatian dan apresiasi Kakak, saya ucapkan terimakasih.

Cianjur, 28 Juni 2022

Hormat saya,

Eneng Sumiati, S.Pd. M.T

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eneng Sumiti, S.Pd.M.T
Tempat, tanggal lahir : Cianjur, 22 Mei 1990
Jabatan di Gerakan Pramuka : Pembina
Gudep / Kwartir Ranting : 23169-23168 / Cilaku

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersungguh-sungguh mengajukan Pencapaian Syarat Kualifikasi
Khusus Pembina Pramuka Model Konversi untuk jenis :
1. Berkemah
Selanjutnya kelengkapan pengajuan yang saya lampirkan adalah benar sebagai milik dan capaian
pribadi saya.

Demikian pernyataan ini, dibuat dalam keadaan sadar untuk memenuhi persyaratan pengajuan
pencapaian SKKP dan TKKP Kwarcab Cianjur Tahun 2022.

Cianjur,28 Juni 2022

Hormat saya,

Eneng Sumiati,S.Pd.M.T
 BIODATA PESERTA
SOSIALISASI PENCAPAIAN TANDA KUALIFIKASI KHUSUS PEMBINA
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA CIANJUR
TAHUN 2022

1 Nama Lengkap, Gelar Eneng Sumiati ,S.Pd

2 Nama Panggilan Eneng
PHOTO
3 Tempat, tanggal lahir Cianjur, 22 Mei 1990
3X4
4 Jabatan dalam kepramukaan Pembina Putri
Seragam Pramuka
5 Jabatan pokok di luar kepramukaan Guru
berwarna
6 Kewarganegaraan WNI
7 Agama Islam
8 Golongan darah A
9 Nama Istri / Suami Wildan Mudzakir Ahmad
10 Perumnas pondok indah cilaku Blok H1 No 61 , Rt 14
11 rw 004 Desa Sukasari kec.Cilaku
Alamat Rumah
Telp./HP: 085793835600
e-mail/fb:nenkzumi@gmail.com
Kantor : Smk Assuyuthiyyah
12 Alamat Kantor Alamat :Jl.raya sukabumi km 5 No 112 B bayubud
Telp.: -
13 Pendidikan
A. Pendidikan Umum Tempat Lulus Tahun
SD SD Negeri Gandaria 2003
SMP MTS Negeri Rancagoong 2006
SMA/SMK/SPG SMA Negeri 1 Warungkondang 2009
D–1
D–2
D–3
S–I STKIP Siliwangi Bandung 2014
S – II
S – III

B. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

KOS
KMD Komplek Yayasan Al-Masum 2012
mardiyah
KML Komplek sekretariat kwartir 2014
cabang cianjur
KPD
KPL

RIWAYAT KEGIATAN DALAM KEPRAMUKAAN

14
Jenis Kegiatan Tempat Tahun Ket/Bukti
Bindamping (perkemahan hari SMP Al- Azkiya 2017 Piagam
pramuka ke 56)
Bindamping (perkemahan sabtu Bataliyon infanteri 2015 Piagam
minggu saka wirwkartika ) 315
Bindamping (Raimuna kwartir Desa sukadana 2014 Piagam
cabang Gerakan pramuka tahun campaka
2014 )
Cianjur, 28 Juni 2022
Yang bersangkutan,

Eneng Sumiati, S.Pd.M.T

 REKAPITULASI PENGAJUAN PENCAPAIAN
SYARAT DAN TANDA KUALIFIKASI KHUSUS PEMBINA PRAMUKA
KWARTIR CABANG CIANJUR

KWARTIR RANTING : Cilaku

Jenis Bukti
No Nama Lengkap Tempat, tanggal lahir Jabatan Gudep / Pangkalan
SKKP/TKKP Kompetensi
1 Eneng Sumiati,S.Pd Cianjur, 22 MEI 1990 Pembina 23169-23168 / Smk Kemah Piagam
Assuyuthiyyah

Cianjur., 28 Juni 2022

Ketua Kwarran, Andalan Binawasa,

....................................................................................... .......................................................................................