GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG MUSI BANYUASIN

Jalan Palembang-Sekayu RT.13 RW.05 Kel. Kayuara Telp./Fax. (0714) 322349
Sekayu 30711 Email : kwarcab@muba.go.id

Sekayu, 19 Januari 2023

Nomor : 11 /0511-C
Klasifikasi : Segera
Lampiran : -
Perihal : Usulan Tanda Penghargaan

Kepada Yth.

Di -
Tempat

Surat Edaran

Salam Pramuka,
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Musi Banyuasin melalui Dewan Kehormatan Cabang
akan mengusulkan Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa dan Lencana Jasa
(Lencana Darma Bakti dan Lencana Melati).

Dengan hormat kami sampaikan bahwa:

1. Lencana Pancawarsa diberikan kepada anggota dewasa Gerakan Pramuka sebagai
penghargaan atas kesetiaannya kepada organisasi dan keaktifannya melakukan
kegiatan orang dewasa Gerakan Pramuka selama lima tahun atau berlaku
kelipatannya secara terus menerus.
2. Lencana Jasa diberikan kepada orang dewasa di dalam dan di luar Gerakan Pramuka
yang dianggap telah berjasa bagi pengembangan kepramukaan. Lencana Jasa
meliputi:
a. Lencana Darma Bakti diberikan kepada seseorang yang telah menyumbangkan
tenaga, pikiran, milik, dana dan fasilitas yang cukup besar, dan sangat membantu
kelancaran kegiatan pembinaan dan pengembangan Kepramukaan.
b. Lencana Melati diberikan kepada seseorang yang dianggap telah memberikan jasa
dan pengabdian yang lebih besar bagi kepentingan kepramukaan.

Pengusulan tanda penghargaan bagi orang dewasa dapat diajukan dengan melengkapi
administrasi sebagai berikut :
1. Mengisi formulir biodata usul penghargaan orang dewasa (terlampir).
2. Melampirkan fotocopy KTA Pramuka (jika belum ada dapat menghubungi Kakak Marya
Usyra, nomor telepon 0813-6993-3486)
3. Melampirkan fotocopy ijazah/sertifikat pendidikan Kepramukaan dan Pendidikan
Umum.
4. Melampirkan piagam-piagam penghargaan dari Kepramukaan maupun di luar
Kepramukaan.
5. Melampirkan surat-surat keputusan/surat tugas mengikuti kegiatan kepramukaan.
6. Melampirkan Dokumentasi mengikuti kegiatan-kegiatan Kepramukaan.
7. Pas foto warna seragam Pramuka ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.
8. Untuk Pengajuan penghargaan Darma Bakti, minimal telah mendapatkan penghargaan
Pancawarsa III atau telah melalui masa bakti selama 15 tahun sebagai anggota
Gerakan Pramuka, sedangkan untuk pengajuan penghargaan Melati telah melalui
masa bakti selama 20 tahun sebagai anggota Gerakan Pramuka atau telah
mendapatkan penghargaan Darma Bakti.
9. Berkas diterima Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Musi Banyuasin paling lambat
tanggal 15 Maret 2023, dicetak pada kertas A4 tanpa dijilid sebanyak 2 (dua) rangkap
untuk usulan penghargaan Pancawarsa dan 3 (tiga) rangkap untuk usulan
penghargaan Darma Bakti dan atau Melati.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Salam Pramuka,

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka

Musi Banyuasin
Ketua,

Musni Wijaya, S.Sos., M.Si

NTA. 05 11 00 000 000001

Tembusan Yth. :
1. Ka. Kwarda Gerakan Pramuka Sumatera Selatan di Palembang.
2. Pj. Bupati Muba selaku Ka Mabicab Gerakan Pramuka Musi Banyuasin di Sekayu.
3. Pimpinan DPRD selaku Wakamabicab Gerakan Pramuka Musi Banyuasin di Sekayu.
4. Kepala Dispopar Kabupaten Musi Banyuasin di Sekayu.
5. Para Camat selaku Ka. Mabiran Gerakan Pramuka di Tempat.
6. Arsip.
Nomor urut yang diusulkan : ............................. Model : 06/Min
Lampiran surat usul nomor : .............................

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Nama Penghargaan berupa Lencana Pancawarsa

2 Nama Lengkap SITI NGATIMAH
3 Tempat, tanggal lahir SUKAJAYA,01 NOVEMBER 1987
4 Jabatan dalam kepramukaan PEMBINA
5 Jabatan Pokok di Luar Kepramukaan GURU KELAS
6 Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai 2016
anggota Gerakan Pramuka
7 Bangsa INDONESIA
8 Agama ISLAM
9 Golongan Darah B+
10 Nama Istri/Suami NURYANTO
11 Alamat Lengkap DS SUKAJAYA,KEC PLAKAT TINGGI

12 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1. SD NEGERI NO 1 SPIII SUKAJAYA SUKAJAYA 1999
2. SLTP NEGERI 3 BABAT TOMAN SIDORAHAYU 2022
3. SMA NEGERI 2 BABAT TOMAN SIDORAHAYU 2005
4. S.I PGSD SEKAYU 2013
5.
6.
7.
8.
9.

12 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

1. KMD SIDORAHAYU 2016
2. KML KWARCAB SEKAYU 2017
3. KPD ASRAMA HAJI 2019
SEKAYU
4.
5.
6.
7.
8.
9.

13. Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda Penghargaan yang diusulkan
1. Mengikuti KMD tahun 2016
2. Mengikuti KML tahun 2017
3. Sebagai pembina pendamping persami tahun 2019
4. Mengikuti kegiatan karang pamitran cabang 2019
5. Menikuti KPD tahun 2019
6. Mengikuti kegiatan pitaran pelatih tahun 2021
7. Sebagai pembina pendamping pada kegiatan LTII 2022
8. Sebagai pembina pendamping kegiatan Jota Joti 2022
9. Sebagai juri pramuka garuda tahun 2022

14. Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan

NO. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1. Pembina pramuka 2006 SDN Sukajaya Aktif
2. Pelatih Kwarcab 2019 Kwarcab Aktif
sekayu
3. Ka Gudep putri 2022-2025 Sekayu Aktif
4. Pengurus Kwaran 2022- 2025 Kwaran Plakat Aktif
Tinggi
5.
6.
7.
8.
9.

15. Uraian perbuatan, perihal, dan tindakan yang patut menjadi keteladanan
1. Tanggung jawab
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

16. Tanda Penghargaan/Kehormatan yang dimiliki

(dari Gerakan Pramuka dan dari luar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1. Sertifikat Workshop Dikbud 4 April 2022
2. Sertifikat merdeka belajar Kementrian 12 November
2021
3. Sertifikat Asesmen Nasional Dikbud 14-16 Juli 2021
4. Sertifikat worshop Dikbud 2 juni 2021
pengembangan kurikulum
5. Serifikat AKM Kementrian 5 April 2021
6. Sertifikat KKG Dikbud 10 April 2019
7. Sertifikat PAT Dikbud 6 April 2019
8. Sertifikat Mind Map Dikbud 12 Mei 2018
9. Sertifikat master soal Dikbud 10 April 2018
10 Sertifikat Implementasi LPMP 20 Maret 2018
kurikulum
11 Sertifikat BTG LPMP 16 Juli 2017
12 Sertifikat SB3 Dikbud 28 November
2016
13 Sertifikat master soal Dikbud 26 Oktober 2015
14 Sertifikat naskah soal Dikbud 20 Mei 2012
15 Sertifikat Askom Yogyakarta 07 Februari
2012
16 Sertifikat KKG Dikbud 30 November
2010
17 Sertifikat Peldam SDN Sukajaya 18 November
2019
18 Piagam sebagai juri Gerakan 28 Maret 2022
Pramuka
19 Piagam sebagai juri Kwartir plakat 17 Maret 2022
 tinggi
20 Piagam JOTA JOTI Kwaran Plakat 13-16 Oktober
Tinggi 2022
21 Piagam peldam LT II Kwartir Plakat 18-22 Mei 2022
Tinggi
22 Piagam Pitaran Pelatih Kwarcab MUBA 24 Juni 2021
23 Piagam KPC Lawang Wetan 26 Desember
2019
24 Piagam hari Guru SDN Sukajaya 25 November
2013

Plakat Tinggi, .. Maret.2023

Pengusul,

Ketua Gudep/Kwartir Plakat Tinggi

SITI NGATIMAH
Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Musi Banyuasin
Musi Banyuasin Ketua,

AKP. (Purn) Turiman Musni Wijaya, S.Sos., M.Si

NTA. 05 11 00 000 000005 NTA. 05 11 00 000 000001