USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA (TPGP)

BAGIANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN

ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA

1. Tanda penghargaan berupa : Lencana Pancawarsa I, II, III, IV, V, VI,....

2. Nama lengkap : AKHMAD AMAL HAMZAH
3. Tempat, tanggal lahir : PAMEKASAN, 17 NOVEMBER 1983 FOTO 3 X 4
4. Alamat : BLUMBUNGAN BERSERAGA
M PRAMUKA
5. No. KTA :
6. No. KTP : 3528081711830001
7. Jabatan dalam kepramukaan : PEMBINA GUGUS DEPAN
8. Jabatan diluar kepramukaan
( dilampiri SK Jabatan ) : HUMAS FPTI PAMEKASAN
9. Tanggal dikukuhkan sbg anggota
Pramuka :
10. Bangsa : INDONESIA
11. Agama : ISLAM
12. Golongan darah : AB
13. Nama suami/istri : HUSNUL KHATIMAH
14. Pendidikan :
a. Umum
1. SD/MI : lulus tgl 6 bl juni tahun 1996 di Larangan
2. SMP/MTS : lulus tgl 25 bl Mei tahun 1999 di Pamekasan
3. SMA/MA/SMK : lulus tgl 17 bl juni tahun 2002 di Pamekasan
4. S-1 : lulus tgl 24 bl Oktober tahun 2007 di Surabaya
5. S-2 : lulus tgl .... bl ..... tahun ...... di ....................
b. Kepramukaan
1. KMD : lulus tgl 8 bl Agustus tahun 2004. di SURABAYA
2. KML : lulus tgl .... bl ..... tahun ...... di ....................
3. KPD : lulus tgl .... bl ..... tahun ...... di ....................
4. KPL : lulus tgl .... bl ..... tahun ...... di ....................
15. Riwayat jabatan dalam Kepramukaan
Jabatan Dari tgl/bl/th s.d tgl Tempat Ket.
bl/th
Pembina Gudep 10.13 18 juli 2016 s/d 14 juli SMK NEGERI 1 PAMEKASAN
2022

16. Tanda penghargaan / kehormatan dari Gerakan Pramuka dan diluar Gerakan Pramuka yang
telah dimiliki
Jenis/macam Dari Tgl penerimaan Ket.

1. Penyusunan Kepala dinas provinsi 21 November 2022

Karya Inovasi jawa timur
GTK Creative
Camp (GCC)
Batch-3 tahun
2022 yang
diselenggarakan
oleh Dinas
Pendidikan
Provinsi Jawa
Timur
2. Workshop GTK
Creative Camp Kepala dinas Provinsi 22 agustus 2022
(GCC) Batch-3 jawa timur
tahun 2022 yang
diselenggarakan
oleh Dinas
Pendidikan
Provinsi Jawa
Timur
 Pamekasan 11 Juli 2023

Yang mengajukan

NB : No 5, 6, 14, 15,16, dilampiri fto copy piagam/ijasah 2 lb

Lingkari TPGP yang diusulkan
Tempelkan Foto dengan pakaian pramuka .