Lampiran surat usul nomor: ........................................

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN

PRAMUKA BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN

ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 175 TAHUN 2012

Kwartir Daerah : Jawa Timur

Kwartir Cabang : Pasuruan

1. Tanda penghargaan berupa : PANCAWARSA 1

2. Nama lengkap : EFENDI, S.Pd Putra/Putri *)

3. Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan, 11 Oktober 1990

4. Jabatan dalam kepramukaan : Pembina

5. Jabatan pokok di luar kepramukaan : -

6. Tanggal diangkat/dikukuhkan
sebagai anggota Gerakan Pramuka
: 14 Agustus 2006

7. Bangsa : Indonesia

8. Agama : Islam

9. Golongan darah : -

10. Nama Istri/Suami *) :

11. Alamat : Dsn. Banyusari RT 02/RW 01 Ds. Blarang Kec. Tutur

Kab. Pasuruan Tel/fax........................

Hp : 083846859571
Email : efendisaja888@gmail.com
12. Pendidikan

a. Umum

1) SDN Blarang III (2004)

2) MTS Yakin Tutur (2007)

3) Paket C PP Miftahul Ulum Sawiran (2014)

4) S1 PGSD Universitas Terbuka (2022)

5)

6)

Kepramukaan

1) KMD (25-29 Desember 2016)

2) KML (24-30 November 2018)

3) ............................................................................................................................................

4) ............................................................................................................................................

5) ............................................................................................................................................

6) ............................................................................................................................................

7) ............................................................................................................................................

8) ............................................................................................................................................

9) ............................................................................................................................................

10) ............................................................................................................................................
13. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan:

a. Telah membina pramuka lebih dari 5 tahun di golongan penggalang

b. ............................................................................................................................................

c. ............................................................................................................................................

d. ............................................................................................................................................

e. ............................................................................................................................................

f. ............................................................................................................................................

g. ............................................................................................................................................

h. ............................................................................................................................................

14. Riwayat jabatan dalam kepramukaan

(Dapat diisi di kertas lain)

Dari tgl/bulan/tahun
Jabatan Tempat Keterangan
s/d tgl/bulan/tahun

Tanggal 02 Januari SDN Nongkojajar 1

a. Pembina Penggalang
2015 s/d Sekarang
b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.
15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi
keteladanan: (dapat diisi di kertas lain)

.......................................................................................................................................................

…....................................................................................................................................................

16. Tanda penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan Pramuka
yang telah dimiliki (dibuktikan dengan foto copy ijazah, sertifikat atau lainnya):

Jenis/macam Dari Tgl Penerimaan Keterangan

a. Karang Pamitran Pusdiklatcap Pasuruan 18 Februari 2018

b. Piagam Penghargaan Sakoma Ma’arif 20 November 2016

Maarif NU Camp Pasuruan
Sakoma Ma’arif 23 Oktober 2016
c. Piagam Penghargaan
Pasuruan
Jelajah Santri III
Kwarcab Pasuruan 26 April 2016
d. Piagam Penghargaan
Scout Challenge
Kwarda Jatim 26 Februari 2015
e. Piagam Penghargaan
East Java Scout
Challenge
Kwarcab Pasuruan 4 Agustus 2013
f. Jota Joti Nasional

BANDIKLAT 13 Juni 2021

g. LONG MARCH
ARGWANA

17. Keterangan-keterangan lain yang perlu diberikan:

.......................................................................................................................................................

…....................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

*) Coret yang tidak perlu.

 Pasuruan, 16 Juni 2023

Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Pasuruan
Ketua Ketua Dewan Kehormatan Cabang

..........................……… ………………………..

Mengetahui Menyetujui
Gerakan Pramuka Ketua Dewan Kehormatan Daerah
Kwartir Daerah Jawa Timur
Ketua Harian,

Prof. Dr. Suyatno, M.Pd. Drs. H. Bambang SW