REGISTRASI PEMBINA DAN MABI

GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN 02.081-02.82

PANGKALAN SMP DARUL QURAN SIAK

1. Nama Lengkap : RUSNILAWATI

2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat, tanggal lahir : PARIT MAKMUR, 03 NOVEMBER 1993
4. Agama : ISLAM
5. Alamat Rumah : Jl. Karya Utama Kampung Lalang
6. Jabatan : GURU
7. Jabatan di Gugus depan : PEMBINA
8. Status Perkawinan : Sudah Menikah
9. Kursus yang Pernah diikuti : ……………………………………………………………………………….............
a. KMD : Nomor : …………………………………… Tanggal : ……………………...
Penyelenggara : ……………………………………………………………….
b. KML : Nomor : …………………………………… Tanggal : ……………………...
Penyelenggara : ……………………………………………………………….
c. KPD : Nomor : …………………………………… Tanggal : ……………………...
Penyelenggara : ……………………………………………………………….
d. KPL : Nomor : …………………………………… Tanggal : ……………………...
Penyelenggara : ……………………………………………………………….
10. Pendidikan Formal :
a. SD : SDN 007 PARIT MAKMUR
b. SMP : MTs Negeri 1 Sungai Apit
c. SMA : SMA N 3 SIAK
d. PT : UIN SUSKA RIAU
……………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………….............
11. Riwayat Kesehatan : ……………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………….............

Lalang, …………………………………………………………

Pas foto Pembina/ Mabi

Ukuran 4 cm x 6 cm
Seragam Pramuka
Lengkap

……………………………………………………………………….