FORMULIR PENDAFTARAN

PISC IV 2K22
MKKMI KECAMATAN PACET

BIODATA PESERTA
PACET ISLAMIC SCOUT CAMP ( PISC) 2K22

1. Nama Lengkap : ..................................................................................

2. Tempat/tgl lahir :....................................................................................
3. Asal MI : .................................................................................... Foto
4. Nama Orang Tua : .................................................................................... Berwarna
Pramuka 3x4
5. Pekerjaan Orang tua/wali
Ayah / Ibu : ....................................................................................
6. Alamat rumah : ....................................................................................
: ………………………………………………………………
: Hp/Wa :……………………………………………………
7. Anak ke : …….. Jml saudara: Pa……, Pi……..
8. Golongan Darah : ....................................................................................
9. Sekolah : ....................................................................................
10.Bakat / Hobi : ....................................................................................
11.Hal-hal yang perlu diperhatikan (kesehatan, kebiasaan, bahasa yg dikuasai dll)
…………………………………………………………………………………..
12.Pengalaman dalam Kepramukaan:Thn…………….sbg……………….
Thn…………….sbg……………….
Thn…………….sbg……………….
Thn…………….sbg……………….
13.Harapan dan Tujuan Menjadi Peserta PISC4 2k22
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Pacet, 5 Nopember 2022

Mengetahui Peserta
Orang Tua/Wali

(__________________________) (_____________________)
 FORMULIR PENDAFTARAN
PISC IV 2K22
MKKMI KECAMATAN PACET

PENDAFTARAN PEMBINA PENDAMPING DAN PESERTA

PACET ISLAMIC SCOUT CHALLENGE (PISC) 2K18

Nama Pembina Pendamping : MUNIF ARIFIN, S.PdI, S.Pd

Nama Regu : GARUDA
Asal MI : MI MIFTAHUL HUDA

NO NAMA LENGKAP KLS ALAMAT KETERANGAN

1. AHMAD AFANDI VI Dsn. Bulakunci Nogosari Pacet PINSA/PINRU

2. PUTRA FAIZ A. VI Dsn. Bulakunci Nogosari Pacet WAPINSA/WAPINRU

3. PANJI ABI RAMA D.H VI Dsn. Bulakunci Nogosari Pacet SEKRETARIS

4. M. EDO PRATAMA VI Dsn. Bulakunci Nogosari Pacet BENDAHARA

5. M. AGIL ZULKIFLI VI Dsn. Bulakunci Nogosari Pacet ANGGOTA

6. KEVIN DWI SAPUTRA VI Dsn. Bulakunci Nogosari Pacet ANGGOTA

7. M. IZAM HAIKAL N IV Dsn. Bulakunci Nogosari Pacet ANGGOTA

8. DENIS ANGGORO IV Dsn. Bulakunci Nogosari Pacet ANGGOTA

9. M. ARYA MAULANA V Dsn. Bulakunci Nogosari Pacet ANGGOTA

10. FIKI FAHREZA V Dsn. Bulakunci Nogosari Pacet ANGGOTA

11. WAHYU OQTA VIANO V Dsn. Bulakunci Nogosari Pacet ANGGOTA

Pacet, 5 Nopember 2022

Mengetahui, Pembina Pendamping
Ka Mabigus/Ka MI

( AHMAD IRSYAD, S.PdI ) ( MUNIF ARIFIN, S.PdI, S.Pd )

 FORMULIR PENDAFTARAN
PISC IV 2K22
MKKMI KECAMATAN PACET

BIODATA PEMBINA
PACET ISLAMIC SCOUT CHALLENGE ( PISC ) 2K22

Nama Lengkap : MUNIF ARIFIN, S.PdI, S.Pd L/P

Tempat, Tgl. Lahir : MOJOKERTO, 24 JULI 1979 Gol Darah : O
Alamat : Dsn. KEMBANG RT 03 RW 05 KEMBANGBELOR
PACET MOJOKERTO Telp. : 085231589339
Tinggi Badan : 159 Cm Brt Badan : 50 kG
Penyakit yang pernah diderita : ...........................................................................
Asal Sekolah : MI MIFTAHUL HUDA NOGOSARI
Alamat : BULAKUNCI NOGOSARI PACET MOJOKERTO
JAWA TIMUR Telp. :......................

Pendidikan Kepramukaan yang Pernah Diikuti

1. . KMD Tahun : 2004
2. . KML Tahun : 2007
3. . KPD Tahun : 2017
4. ............................................................................ Tahun :......................
5. ............................................................................ Tahun :......................

Mojokerto, 5 Nopember 2022

Yang membuat,

MUNIF ARIFIN, S.PdI, S.Pd