FORMULIR PENDAFTARAN

ANGGOTA GERAKAN PRAMUKAGUDEP 03.423 / 03.424

KWARRAN BELINYU TAHUN AJARAN 2016-2017

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Nama Orang Tua / Wali :
5. Pekerjaan Orang Tua :
6. Alamat Rumah :
7. Anak Ke : .............. Jumlah Saudara Pa = ....... Pi = .........
8. Golongan Darah :
9. Sekolah : SD Negeri 24 Belinyu
10. Bakat dan Hobby :
11. Hal lain yang perlu diperhatikan (Kebiasaan, Kesehatan dll)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
12 Pengalaman dalam Kepramukaan
Tahun ................................ Sebagai.....................................
Tahun................................. Sebagai ....................................
Tahun................................. Sebagai ....................................
13. Lain-lain
..............................................................................................
..............................................................................................

Belinyu, Juli 2016

Orang Tua / Wali Peserta

…………………. ………………….

Mengetahui,
Ka.Mabigus 03.423 / 03.424

Rosmawati, S.Pd
Belinyu,

Kepada Yth.

Ka. Mabigus 03.423 / 03.424

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Perkenankanlah dengan ini kami mempercayakan kepada saudara, anak kami

bernama ............................. usia ..... tahun, untuk mengikuti pendidikan kepramukaan dan menjadi
anggota Gerakan Pramuka di gugusdepan yang saudara pimpin. Bersama ini kami lampirkan formulir
pendaftaran disertai kesanggupan kami untuk membayar iuran sebesar Rp. .................. setiap
minggu / setiap pertemuan pramuka.

Atas kesediaan saudara menerima anak kami, kami menyampaikan ucapan terima kasih.

Orang tua / Wali

.........................
 LAPORAN SEMESTER
DATA DAN KEGIATAN GUGUSDEPAN

I. UMUM
1. Gugusdepan 03.423 / 03.424
2. Alamat Dusun Air Abik Desa Gunung Muda Kec. Belinyu
3. Tempat Berlatih SD Negeri 24 Belinyu

II. KEANGGOTAAN
1. Orang Dewasa
a. Pembina Gugusdepan : .................... orang
b. Pembina dan Pembantu Pembina Siaga : .....................orang
c. Pembina dan Pembantu Pembina Penggalang : .................... orang
d. Pembina dan Pembantu Pembina Penegak : .................... orang
e. Pembina dan Pembantu Pembina Pandega : .................... orang

2. Peserta Didik
a. SIAGA
Calon .............Mula...............Bantu...............Tata................Garuda........................orang
b. PENGGALANG
Calon..............Ramu..............Rakit.................Terap.............Garuda.......................orang
c. PENEGAK
Tamu.............Bantara................Laksana.................Garuda..............orang
d. PANDEGA
Calon.............Pandega....................Garuda ......................orang
Jumlah ................................orang

3. Laporan TKK
................................................................................

III. KEGIATAN
1. Gugusdepan
2. Perindukan Siaga
3. Pasukan Penggalang
4. Ambalan Penegak
5. Racana Pandega

IV. KEUANGAN
1. Pemasukan .................
2. Pengluaran...................
3. Saldo.............................

Dukungan Kegiatan dilampirkan

 PROGRAM KERJA TAHUNAN GUGUSDEPAN
................................ 20......./ 20........

1. Siaga
a. Pencapaian SKU
Meningkatan Laitihan Pramuka Siaga dari Siaga :
1) Mula
2) Bantu
3) Tata
b. Pencapaian SKK :
Berusaha untuk pencapaian SKK 10 macam meliputi :
1) 2 macam SKK Agama
2) 2 macam SKK Patriotisme dan seni budaya
3) 2 macam SKK Ketangkasan dan Kesehatan
4) 2 macam SKK Keterampilan dan Tehnik Pembangunan
5) 2 macam SKK Sosial. Perikemanusiaan. Gotong royong, Ketertiban masyarakat, Perdamaian dunia
dan Lingkungan Hidup.
c. Menyiapakan siaga garuda (sesuai persyaratan)
d. Latihan Pemimpin Barung..................... 1 kali
e. Perkemahan Siang Hari ........................ 2 kali
f. Permainan Besar Siaga ......................... 1 kali
g. Bazaar Siaga ......................................... 1 kali

2. Penggalang
a. Pencapaian SKU
Meningkatan Latihan Pramuka Penggalang dari Penggalang :
1) Ramu
2) Rakit
3) Terap
b. Pencapaian SKK :
Berusaha untuk pencapaian SKK 10 macam meliputi :
1) 2 macam SKK Agama
2) 2 macam SKK Patriotisme dan seni budaya
4) 2 macam SKK Ketangkasan dan Kesehatan
5) 2 macam SKK Keterampilan dan Tehnik Pembangunan
6) 2 macam SKK Sosial. Perikemanusiaan. Gotong royong, Ketertiban masyarakat, Perdamaian dunia
dan Lingkungan Hidup.
3) Menyiapkan Penggalang garuda (sesuai persyaratan)
4) Latihan Pemimpin Regu ...................................... 1 kali
5) Perkemahan Sabtu/Minggu/dekat ........................ 4 kali
6) Perkemahan / Jauh ..................... ......................... 2 kali
7) Lomba Tingkat . 1 ................................................ 1 kali
8) Bakti Masyarakat ................................................. 2 kali

I. KEGIATAN BERSAMA ANTAR SANTUNAN DALAM GUGUSDEPAN

1. Ulang Tahun Gugusdepan
2. Hari-hari besar Agama dan hari-hari besar nasional
3. Bakti masyarakat di lingkungan dimana gugusdepan berada

II. BIDANG PENDIDIKAN ORANG DEWASA

1. Mengirimkan para pembina untuk mengikuti Kursus Pembina yang diselenggarakan oleh Kwarcab.
2. Mengirimkan para pembina untuk mengikuti pertemuan-pertemuan pembina yang diselenggarakan oleh
Kwarcab.

III. BIDANG TANDA PENGHARGAAN

1. Sistim penghargaan dijalankan sebagaimana mestinya
2. TKK untuk Penegak dan Pandega harus disdesuaikan dengan kemajuan zaman.

IV. BIDANG SARANA DAN ADMINISTRASI

Mengusahakan tersedianya :
1. Buku-buku dan pegangan pembina
2. Perlengkapan perindukan siaga
3. Perelengkapan poasukan penggalang
4. Sanggar bakti Gugusdepan
5. Papan nama gugusdepan, stempel surat dan perangkat buku-buku administrasi
6. Surat perijinan kegiatan sesuai dengan kebutuhan
7. Hrendaknya diusahakan asuransi

V. BIDANG KEUANGAN
1. Rencana masukan :
 a. Iuran anggota.........................................Rp
b. Sumbangan Manigus ............................Rp
Rp

2. Rencana Pengeluaran
a. Biaya kegiatan perindukan siaga .......................Rp
b. Biaya Kegiatan penggalang ...............................Rp
c. Biaya Kegiatan Gugus Depan ............................Rp
Rp
3. Usaha Dana
Kekurangan rencana biaya sejumlah Rp ................................ diupayakan dengan mengadakan Usaha
Dana

Sumber Usaha Dana (Jelaskan )

Ditetapkan oleh musyawarah di : .....................

Pada tanggal : .....................

Ketua Gugusdepan
 CATATAN PRIBADI ANGGOTA GUGUSDEPAN

1. Nama Lengkap : Nama kecil/panggilan :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Masuk Pramuka Tanggal :
5. Sifat baik yang perlu dikembangkan :
6. Sifat kurang baik yang dikurangi :
7. Kepemimpinan yang pernah dialami/diikuti :
8. Peristiwa penting selama menjadi anggota :
Pramuka
9. Observasi terhadap pribadi anggota
- Kecerdasan :
- Gotong-royong :
- Disiplin :
- Kegembiraan :
- Suka menolong/membantu :
- Loyalitas :
- Kejujuran :
- Inisiatif :
- Kepribadian/mentalitas :
- Kreatifitas :
- Pengabdian :

PERISTIWA TANGGAL TEMPAT

Dilantik Siaga :
- menjadi Siaga Mula
- menjadi Siaga bantu
- menjadi siaga Tata
- menjadi Siaga Garuda

Dilantik penggalang :
- menjadi Penggalang Ramu
- menjadi Penggalang Rakit
- menjadi penggalang Terap
- menjadi Penggalang Garuda

10. Kegiatan Kepramukaan /kegiatan lain :

yang pernah diikuti
11. Penyakit/gangguan kesehatan yang :
pernah diderita
12. Mutasi anggota tanggal :
 PROGRAM KERJA 4 BULAN PERINDUKAN SIAGA
BULAN ........................S.D ....................20....

Bulan Jumlah
No Kegiatan keterangan
Siaga

Mengetahui ..................... , ...............20 ...

Ketua Gugusdepan Pembina
 PROGRAM LATIHAN MINGGUAN GUGUSDEPAN

No Waktu Kegiatan Sasaran Pencapaian Alat Petugas Acara Pengganti Ket.

SKU SKK

Mengetahui Belinyu, 2016

Ketua Gugusdepan Pembina Satuan Penggalang