PANITIA PELAKSANA

MUSYAWARAH BESAR KE I TAHUN 2022

IKATAN ALUMNI SMA NEGERI 3 PALU

Nomor : 04/PANPEL-MUBES/IKASMANTI.PLU/XI/2022 Palu, 18 November 2022

Perihal : Pengumuman Perpanjangan Penjaringan
Bakal Calon Ketua Umum IKA SMANTI Tahun
2022

Kepada Yth.

Alumni SMA Negeri 3 Palu tahun 1985 s/d tahun 2022

Dengan hormat.
Berdasarkan surat pengumuman panitia pelaksana MUBES I IKA SMANTI PALU
nomor 01/PANPEL-MUBES/IKASMANTI.PLU/XI/2022 tanggal 02 November 2022 tentang penjaringan
bakal calon ketua umum, serta memperhatikan jumlah pendaftar bakal calon ketua umum IKA SMANTI
PALU sampai dengan penutupan pendaftaran tanggal 17 november 2022 maka panitia pelaksana
mengumumkan sebagai berikut:
a. Memperpanjang masa pendaftaran bakal calon ketua umum IKA SMANTI PALU sampai dengan
tanggal 26 november 2022.
b. Waktu pengambilan dan pengembalian formulir pendaftaran bakal calon Ketua Umum IKA
SMANTI Palu dilaksanakan s/d tanggal 26 November 2022 sebelum agenda sidang pleno
pemilihan ketua IKA SMANTI PALU dilaksanakan. Formulir pendaftaran dapat diunduh melalui
link berikut https://bit.ly/PencalonanKetuaIKASMANTIPALU
c. Pengembalian formulir pendaftaran dapat dikirim ke alamat e-mail ikasman3palu@gmail.com;
d. Terhadap Bakal Calon Ketua Umum yang mengirimkan formulir pendaftaran melalui email
sesuai huruf c, maka wajib mempersiapkan dan menyerahkan asli formulir pendaftaran beserta
persyaratan lengkap kepada Panitia Pelaksana sebelum pelaksanaan Sidang Pleno MUBES I IKA
SMANTI PALU yang mengagendakan Pemilihan Ketua Umum.
e. Verifikasi dan pengumuman calon ketua umum IKA SMANTI Palu masa jabatan 2022 s/d 2026
akan dilaksanakan pada sidang pleno pemilihan ketua umum MUBES I IKA SMANTI Palu tanggal
26 November 2022.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima
kasih

PANITIA PELAKSANA

Ketua

Muhammad Ikhwan Umar, S.T., M.T.

 PANITIA PELAKSANA
MUSYAWARAH BESAR KE I TAHUN 2022
IKATAN ALUMNI SMA NEGERI 3 PALU
Lampiran Pengumuman Panitia Pelaksana MUBES IKA SMANTI TAHUN 2022
Nomor: 01/PANPEL-MUBES/IKASMANTI.PLU/XI/2022

Kriteria Calon Ketua Umum IKA SMANTI PALU

1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

2. Warga Negara Indonesia
3. Setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945
4. Menamatkan pendidikan di SMA Negeri 3 Palu
5. Sehat jasmani dan rohani
6. Memiliki pengalaman dan reputasi dalam berorganisasi dan diutamakan pernah memimpin suatu
Organisasi
7. Mempunyai dan menyampaikan visi misi dan komitmen untuk kemajuan IKA SMANTI
8. Sanggup dan bersedia mengemban amanah serta mentaati dan melaksanakan AD/ART
9. Bersedia berlaku adil dengan mendahulukan kepentingan IKA SMANTI daripada kepentingan
kelompok/golongan/angkatan;
10. Tidak pernah atau sedang menjalani hukuman pidana

Syarat Pendaftaran Calon Ketua Umum IKA SMANTI PALU

1. Menyerahkan Copy KTP yang berlaku sebanyak 2 rangkap

2. Menyerahkan Pas Photo 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
3. Mengisi formulir pendaftaran
4. Menyerahkan rancangan visi dan misi calon ketua
5. Menyerahkan Surat Pernyataan kesediaan sebagai calon ketua umum IKA SMANTI PALU
6. Menyerahkan Surat Pernyataan Tidak pernah atau sedang menjalani hukuman pidana;
7. Menyerahkan Surat Pernyataan Sehat Jasmani dan Rohani;
8. Menyerahkan Riwayat Hidup dan Organisasi.

Info lebih lanjut dapat menghubungi Panitia Pelaksana MUBES IKA SMANTI KE I Tahun 2022.
Contact Person :
0811325890, 085398882119 atau 082187559966
Lampiran Pengumuman Panitia Pelaksana MUBES IKA SMANTI TAHUN 2022
Nomor: 01/PANPEL-MUBES/IKASMANTI.PLU/XI/2022

FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON KETUA UMUM IKA SMANTI PALU
MASA JABATAN 2022-2026

Yang bertanda tangan dibawah ini secara resmi mengajukan diri sebagai Bakal Calon Ketua Umum Ikatan
Alumni SMA Negeri 3 Palu:

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………….

2. NIK : ……………………………………………………………………………………….
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….
4. Pendidikan : ……………………………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
6. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….
7. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………….
8. Nomor HP : ……………………………………………………………………………………….
9. Alamat email : ……………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa biodata dan profil pribadi adalah benar/dapat dipertanggung jawabkan.
Bersedia melengkapi persyaratan serta mengikuti proses seleksi Calon Ketua Umum Ikatan Alumni SMA
Negeri 3 Palu Periode 2022-2026.
Terlampir berkas-berkas yang diperlukan, antara lain :
1. Foto Copy KTP yang berlaku
2. Pas Photo 4 X 6 2 (dua) lembar
3. Rancangan Visi Misi
4. Surat Pernyataan kesediaan sebagai ketua Umum IKA SMANTI PALU
5. Surat Pernyataan Tidak pernah atau sedang menjalani Hukuman Pidana;
6. Surat Pernyataan Sehat Jasmani dan Rohani
7. Daftar Riwayat Hidup dan Organisasi

, ……/……/2022
Yang Membuat

…………………………………………………
Nama Lengkap dan Tanda tangan
Lampiran Pengumuman Panitia Pelaksana MUBES IKA SMANTI TAHUN 2022
Nomor: 01/PANPEL-MUBES/IKASMANTI.PLU/XI/2022

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI CALON KETUA UMUM
IKA SMANTI PALU 2022 – 2026

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………….

2. NIK : ……………………………………………………………………………………….
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….
4. Pendidikan : ……………………………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
6. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….
7. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………….
8. Nomor HP : ……………………………………………………………………………………….

Menyatakan bersedia dicalonkan menjadi Ketua Umum IKA SMANTI PALU masa jabatan 2022 –
2026
Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur, tahapan, tata tertib seleksi dan tidak akan
mengundurkan diri dari pencalonan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

,…../…../2022
Yang menyatakan,
Lampiran Pengumuman Panitia Pelaksana MUBES IKA SMANTI TAHUN 2022
Nomor: 01/PANPEL-MUBES/IKASMANTI.PLU/XI/2022

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH ATAU SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………….

2. NIK : ……………………………………………………………………………………….
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….
4. Pendidikan : ……………………………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
6. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….
7. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………….
8. Nomor HP : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa, saya tidak pernah atau sedang menjalani masalah
pelanggaran/melakukan tindak pidana, tuntutan, maupun persoalan/masalah hukum lainnya
baik di tingkat penyelidikan, penyidikan, penuntutan maupun dihadapan Pengadilan yang
melibatkan diri pribadi saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari pernyataan
ini terbukti tidak benar, maka saya akan mengundurkan diri, dan saya bersedia dituntut sesuai
hukum yang berlaku.

,…../…../2022
Yang menyatakan,

Materai Rp10.00
Lampiran Pengumuman Panitia Pelaksana MUBES IKA SMANTI TAHUN 2022
Nomor: 01/PANPEL-MUBES/IKASMANTI.PLU/XI/2022

SURAT PERNYATAAN
SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………….

2. NIK : ……………………………………………………………………………………….
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….
4. Pendidikan : ……………………………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
6. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….
7. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………….
8. Nomor HP : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Apabila
dikemudian hari saya terbukti tidak sehat secara jasmani maupun rohani maka saya bersedia
mengundurkan diri sebagai Calon Ketua Umum IKA SMANTI PALU. Demikian surat ini saya buat dengan
sebenar benarnya.

,…../…../2022
Yang menyatakan,

Materai Rp10.000