YAYASAN MIFTAHUS SA’ADAH GROBOGAN

SMP MIFTAHUS SA’ADAH WIROSARI

SEKOLAH TAHFIDZUL QUR’AN SAINS TEKNOLOGI
Jln. Raya Diponegoro Km. 4 Tambakselo Kec. Wirosari 58192
Email : smpmiftahussaadah01@gmail.com Website : www.miftahussaadahgrobogan.sch.id

SURAT PERSETUJUAN KOMITE SEKOLAH

Nomor : 002/421.2-MBS/IX/2021

TENTANG
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI SMP MIFTAHUS SA’ADAH TAMBAKSELO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Berdasarkan hasil Rapat Komite Sekolah …………………… yang dilaksanakan pada tanggal
……….. pukul ……………….. bertempat di …………………….., dengan ini kami memberikan
persetujuan pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka secara bertahaap sesuai aturan yang berlaku.

Demikian persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……,……....……………, 2021

KETUA KOMITE

…………………………………..
 YAYASAN MIFTAHUS SA’ADAH GROBOGAN
SMP MIFTAHUS SA’ADAH WIROSARI
SEKOLAH TAHFIDZUL QUR’AN SAINS TEKNOLOGI
Jln. Raya Diponegoro Km. 4 Tambakselo Kec. Wirosari 58192
Email : smpmiftahussaadah01@gmail.com Website : www.miftahussaadahgrobogan.sch.id

PAKTA INTEGRITAS
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2021/2022
SMP MIFTAHUS SA’ADAH TAMBAKSELO

Dalam rangka memberikan pelayanan pendidikan yang optimal kepada siswa, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

NPSN :

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Sanggup melaksanakan secara sungguh-sungguh dan bertanggung jawab atas pelayanan

pembelajaran tatap muka di Satuan Pendidikan kami;
2. Sanggup menerapkan protokol kesehatan pencegahan Covid-19 dalam kegiatan dan pelayanan
pendidikan;
3. Telah melakukan komikasi dengan fasilitas kesehatan setempat, yaitu ……………*) ;
4. Apabila dalam pelaksanaan pembelajaran tatp muka terjadi hal-hal yang sifatnya membaayakan
kesehatan dan keselamatan warga Satuan Pendidikan, maka saya akan mengentikan kegiatan
tatap muka demi kesehatan Warga Satuan Pendidikan. Selanjutnya saya akan melaporkan kepada
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Kendal.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan
penu tanggung jawab.
…………., …………….,2021
KEPALA ………………………

……...…………………………

*) Puskesmas, Balkesmas, RB/BP, Bidan Desa, Polindes, Rumah Sakit

 NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
Kepala …………………………………..
DENGAN
Komite ……………………………………
NOMOR : ……………………………….
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
TATAP MUKA SEMESTER GENAP
TAHUN AJARAN BARU 2021/2022

Pada hari ……………… tanggal ………… bulan…………………… tahun………… telah

dibuat dan ditanda tangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan antara :

Nama : ………………………………………………………………………....
Jabatan : ………………………………………………………………………....
Alamat : ………………………………………………………………………....

Dalam hal ini dan atas nama Komite …………………….. yang berkedudukan di
……………………. Desa……………………. Kecamatan …………………… dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol Kesehatan
Pencegahan Covid-19 ……………………………… untuk pelaksanaan pembelajaran tatap muka
semester dua tahun pelajaraan 2021/2022.

Sehubungan dengan haal tersebut diatas, para piak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut :

PASAL 1
SIFAT KERJASAMA

Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi kedua bela pihak
atas dasar musyawarah dan mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaaan, Menteri Agama, Menteri
Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri, Nomor 04/KB/2020, Nomor 737 tahuan 2020, Nomor
HK.01.08/Menkes/7093/2020, Nomor 420-3987 tahun 2020 tentang Panduan Penyelenggara
Pembelajaran pada Tahun Ajaran dan Tahun Akademik 2021/2022 di Masa Pandemi Covid-19.

Pasal 3

MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan protokol kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran semester genap sesuai dengan Surat Keputusan Bersama 4 (Empat)
Menteri tentang panduan pembelajaran tatap muka semester genap tahun 2021/2022 antara lain :

1. Menetapkan …………………………….. sebagai area wajib memakai masker;

2. Menjaga jarak;
3. Menyediakan alat pengukur suhu tubuh (Termogun);
4. Memastikan toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun atau
cairan pembersih tangan (hand sanitizer); dan
6. Melakukan penyemprotan menggunakan disinfektan secara berkala.

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ditanda tangani sampai dengan
waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali oleh pihak
yang berwenang.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

Kewajiban PIHAK KESATU antara lain :

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan protes pembelajaran kepada PIHAAK
KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK KESATU.
2. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK KESATU terkait proses pembelajaran dalam
masa pandemic Corona Virus Desease 2019 ( Covid-19).

Pasal 6

KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Kesepakatan
Bersama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kesepakatan Bersama ini.

Pasal 7

PENUTUP
Naskah Kesepakatan Bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan ukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di :…………………….....................

Tanggal : …………………………............

Ketua Komite…………………… Kepala ………………………

…………………………………… ……………………………………….

NIP. ………………………………….