MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

ANTARA
SMP NEGERI .............
Nomor:........................
DENGAN
UPT PUSKESMAS KASOKANDEL
Nomor:800/ /PKMKSDL/ /2021
TENTANG
PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN COVID-19

Pada hari Senin tanggal tiga puluh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di Kasokandel,
telah diadakan kesepakatan antara dan oleh yang bertandatangan dibawah ini :

I. SMP NEGERI 1 KASOKANDEL, berkedudukan di Jalan .......... No.................

Kabupaten Majalengka. Dalam hal ini diwakili oleh ......................... selaku Kepala
sekolah, bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Nomor :
........................... Tentang Pemberhentian, Pemindahan dan Pengangkatan di SMP
NEGERI ................., bertindak untuk dan atas nama SMP NEGERI .........................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. UPT PUSKESMAS KASOKANDEL,berkedudukan di Jalan Gunungsari Nomor 1

Kecamatan Kasokandel , dalam hal ini diwakili oleh RINA HASTUTI Selaku Kepala
UPT Puskesmas Kasokandel, dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut
berdasarkan surat Keputusan Bupati Majalengka Tanggal 23 Desember 2020 Nomor :
823/Kep.987-BKPSDM/2020 tentang Pemberhentian, Pemindahan dan Pengangkatan
Pegawai Negeri Sipil Dalam dari dan dalam Jabatan Pengawas dan Pelaksana di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka, bertindak untuk dan atas nama UPT
Puskesmas Kasokandel. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya disebut PARA PIHAK) sepakat
untuk mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan diatur dalam pasal-pasal berikut:
 PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Yang dimaksud dalam perjanjian ini :
1. SATGAS adalah Satuan Tugas yang di bentuk sekolah...............................
2. Sekolah adalah Sekolah Menengah Pertama Negeri ................
3. UPT Puskesmas adalah unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan merupakan fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan Masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif
dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di
wilayah kerjanya.
4. Pencegahan dan Penanggulangan adalah tindakan untuk mencegah penyebaran dan
penanganan kasus COVID-19
5. COVID-19 adalah Penyakit yang disebabkan Corona Virus.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
1. Perjanjian ini meliputi Pencegahan dan Penanggulangan COVID-19 di ruang lingkup
Sekolah.
2. Kegiatan yang dilakukan adalah Warga Sekolah ( Kepala Sekolah, Guru, Pegawai
Lainnya dan Peserta didik ) harus dicegah terpapar COVID-19

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud kerja sama adalah dasar PARA PIHAK dalam Pencegahan dan Penanggulangan
COVID-19 di Lingkungan Sekolah
2. Tujuan kerjasama adalah Mencegah terjadinya penyebaran kasus COVID-19 di
lingkungan sekolah
3. Menjadikan Puskesmas dan sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan keterampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta
rujukan bagi remaja

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak PIHAK PERTAMA

 a. Mendapatkan Sosialisasi mengenai penyakit Covid 19
b. Mendapatkan pemantauan dan pembinaan pencegahan dan penanggulangan
Covid 19
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a.. Menyediakan sarana prasarana untuk pelaksanaan Adabtasi Kegiatan Baru yaitu
Tempat Cuci Tangan dengan Air Mengalir, Hand Sanitizer, Masker, Menjaga
Jarak ;
b. Melaksanakan Protokol Kesehatan dalam Setiap Kegiatan Belajar Mengajar;
c. Melaporkan ketersediaan sarana Adatasi Kegiatan Baru, Pelaksanaan Protokol
Kesehatan dan Identitas Warga Sekolah apabila ada yang telah melakukan
perjalanan keluar wilayah Kabupaten Majalengka dalam 14 hari ke belakang.
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan laporan ketersediaan sarana Adabtasi Kegiatan Baru;
b. Mendapatkan laporan pelaksanaan Protokol Kesehatan dalam kegiatan Belajar
Mengajar;
c. Mendapatkan laporan identitas warga sekolah apabila ada yang telah melakukan
perjalanan keluar kabupaten Majalengka selama 14 hari ke belakang.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Memberikan sosialisasi Penyakit Covid 19;
b. Melakukan pemantauan dan pembinaan pencegahan dan penanggulangan Covid
19.

PASAL 5
TEMPAT PELAYANAN
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia

PASAL 6
WAKTU PELAYANAN
Pelayanan dilaksanakan sesuai jam pelayanan dan hari kerja kecuali untuk keadaan tertentu
atas kesepakatan parapihak
 PASAL 7
PEMBIAYAAN
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA sesuai dengan kesepakatan dan ketentuan PERDA yang
berlaku

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian berlaku 1 ( Satu ) tahun terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian ini
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang dengan ketentuan harus ada pemberitahuan kehendak
dari salah satu pihak kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat dalam waktu 1
(satu) bulan sebelum berakhirnya perjanjian ini.
3. Dalam hal terjadi perjanjian perpanjangan,ketentuan-ketentuan pada perjanjian ini dapat
dirubah atas dasar kesepakatan PARA PIHAK.

PASAL 9
EVALUASI KEGIATAN
PARA PIHAK bersama satuan kerja terkait akan mengadakan rapat koordinasi dan evaluasi
minimal 1 (satu) kali dalam setahun yang waktunya akan dimusyawarahkan bersama.

PASAL 10
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Perjanjian ini berakhir dalam hal:
1. Jangka waktu perjanjian telah habis;
2. Pembatalan atau pemutusan perjanjian atas kesepakatan PARA PIHAK;
3. Perjanjian batal demi hokum apabila bertentangan dengan peraturan perundangan yang
berlaku.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Jika terjadi perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini PARA PIHAK wajib
sebelumnya menyelesaikannya secara musyawarah kekeluargaan.
2. Jika cara penyelesaian perselisihan tersebut pad aayat (1) tidak tercapai, PARA PIHAK
menyatakan memilih domisili hukum pada kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Majalengka.
PASAL 12
ATURAN PERALIHAN
1. Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu, dapat dilakukan PARA
PIHAK apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah
pihak
2. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan PARA PIHAK.
3. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian atas persetujuan
PARA PIHAK.

PASAL 13
PEMBERITAHUAN
Setiap pemberitahuan atau komunikasi lainnya sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian
ini dilaksanakan melalui media komunikasi surat tertulis dan atau electronik email dengan
alamat sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA
SMP NEGERI .....................
Jalan ...................................... , Kabupaten Majalengka
Nomor Telpon :
Nomor email :
Nomor Faximile : -
2. PIHAK KEDUA
UPT PUSKESMAS KASOKANDEL
Jalan Raya Gunungsari Nomor 1, Desa Gunung Sari, Kecamatan Kasokandel, Kabupaten
Majalengka
Nomor Telpon : (0233) 883490
Nomor email : puskesmaskasokandel@gmail.com

Pasal 14
PENUTUP
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK. Dibuat
dengan rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dengan kekuatan hukum yang sama, masing-
masing 1 (satu) untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPT PUSKESMAS KASOKANDEL KEPALA SEKOLAH SMP NEGERI...........

RINA HASTUTI. S.ST ............................................

NIP. 19750602 200701 2 009 NIP. ...................................