NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

UPT PUSKESMAS PISANG BARU

DENGAN
TK TUNAS BANGSA PISANG INDAH
TAHUN 2024

Nomor : 440/......../PKM-PB/...../2024
Nomor : 420/ 03 / TK. TB/BA /I/ 2024

Pada hari ini Rabu Tanggal 24 Bulan Januari Tahun 2024

Bertempat di Pisang Baru, yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing pihak:
I. Nama : Dr. BAKTI FAHLEVI
NIP : 19831001 201411 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Tempat Tugas : UPT Puskesmas Pisang Baru

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Pisang Baru yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA dengan ,

II. Nama : NI MADE DWI HARIYATI,S.Pd.SD

NIP : 19680327 200801 2 013
Jabatan : Kepala sekolah TK Tunas Bangsa
Tempat Tugas : Tk Tunas Bangsa PIsang Indah
Bertindak untuk dan atas nama TK TUNAS BANGSA yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat untuk
mengadakan kerjasama yang berdasarkan pada prinsip kemitraan dan saling memberikan
manfaat yang didasarkan pada hukum atau undang-undang yang berlaku. Bahwa PARA
PIHAK sepakat membuat Naskah Perjanjian Kerjasama yang diatur dalam pasal-pasal
berikut :

Pihak Pertama .......................... Pihak Kedua ..........................

 PASAL-PASAL YANG DIPERJANJIKAN

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

1. Yang dimaksud dengan Surat Perjanjian Kerjasama adalah perjanjian hukum dimana
PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA, sebagaimana PIHAK KEDUA mengikat
diri kepada PIHAK PERTAMA dalam hubungan kerja sebagai Mitra Dengan Perjanjian
Kerjasama untuk melaksanakan kewajiban-kewajiban dan tugas-tugas sebagaimana
tersebut dalam pasal-pasal yang diperjanjikan,

2. Dalam hubungan hukum Perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud PIHAK

PERTAMA terhadap PIHAK KEDUA tentang Pelayanan Kesehatan

PASAL 2
DASAR KERJASAMA

1. Kerjasama antar PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dilakukan dengan

berazaskan saling memberikan manfaat secara sinergis sesuai dengan tugas pokok
dan kewenangan masing-masing.
2. Tujuan dari naskah kesepahaman ini adalah untuk mendukung proses pelayanan
kesehatan kepada masyarakat atau siswa.

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

1. PIHAK KEDUA siap menerima Pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA

2. PIHAK PERTAMA sepakat memberikan Pelayanan Kesehatan kepada PIHAK
KEDUA

PASAL 4
PROSEDUR PELAYANAN

Pihak Pertama .......................... Pihak Kedua ..........................

1. Umum
Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada Siswa di
Sekolah yang dikelola oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan :
a. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria Siswa yang dilayani adalah Siswa yang bersekolah di
SD ....................................
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA sebagai berikut :
a. Pemberian Imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program
b. Penyuluhan Kesehatan kepada siswa setiap 1 (Satu) Tahun Sekali
c. Pemeriksaan Kesehatan kepada siswa setiap 1 (Satu) Tahun Sekali
d. Pemeriksaan Gigi kepada siswa setiap 1 (Satu) Tahun Sekali
e. Tindakan baik untuk pelayanan Umum maupun pelayanan Gigi apabila diperlukan
Rujukan maka akan dirujuk
3. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan data Nama dan Jumlah Siswa serta Tinggi (TB) dan
Berat Badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru
b. Menyiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan Kesehatan
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan.
d. Melaksanakan Skrining (Penjaringan) Kesehatan terhadap Siswa sebelum
Pemeriksaan Kesehatan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
BENTUK KERJASAMA

1. PIHAK KEDUA menyediakn fasilitas atau sarana prasarana yang dibutuhkan dalam
melaksanakan Pelayanan Kesehatan yang akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK PERTAMA memberikan Pelayanan Kesehatan sesuai dengan ketentuan atau

Prosedur Pelayanan.

PASAL 6
TEMPAT DAN WAKTU PELAYANAN

1. Pelayanan Kesehatan baik di Sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana

dan prasarana yang tersedia.
2. Waktu Pelayanan sesuai dengan Jam Kerja UPT Puskesmas Pisang Baru

Pihak Pertama .......................... Pihak Kedua ..........................

 PASAL 7
PEMBIAYAAN
Segala biaya yang timbul dari akibat perjanjian kerjasama ini, disepakati secara bersama.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Naskah Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak, sejak
tanggal ditanda tangani oleh PARA PIHAK
2. Kerjasama ini dapat diperpanjang atas dasar kesepakatan PARA PIHAK dan
pengajuannya paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum masa waktu Habis.

PASAL 9
KETENTUAN PERALIHAN

1. Perjanjian kerjasama ini dapat diperbaharui atas kesepakatan antara PIHAK

PERTAMA dan PIHAK KEDUA
2. Perubahan terhadap perjanjian kerjasama ini hanya dapat dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA atas dasar musyawarah.
3. Apabila salah satu pihak bermaksut mengakhiri kerjasama ini, maka pihak yang
bersangkutan harus memberitahukannya secara tertulis kepada pihak lainnya, paling
lambat diterima 2 (dua) bulan sebelumnya.
4. Kerjasama ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya apabila ada ketentuan
perundang undangan atau kebijakan pemerintah yang tidak memungkinkan
berlangsungnya kerjasama ini.

PASAL 10
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

1. Perselisihan yang timbul dalam kesepakatan ini, akan diselesaikan dengan cara
musyawarah untuk mencapai mufakat.
2. Apabila musyawarah tidak membuahkan hasil maka kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan permasalahan tersebut di pengadilan Negeri Kabupaten Way Kanan.

Pihak Pertama .......................... Pihak Kedua ..........................

 PASAL 11
PENUTUP

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 ( dua) di atas kertas bermaterai dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah di tanda tangani pada hari dan tanggal
tersebut diatas dan dibubuhkan cap/stemple institusi kedua belah pihak.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
serta ditandatangani bersama :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. BAKTI FAHLEVI (NI MADE DWI HARIYATI,S.Pd.SD)

NIP. 19831001 201411 1 001 NIP. 19680327 200801 2 013

Pihak Pertama .......................... Pihak Kedua ..........................