PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DURIAN DEPUN DAN

DAN
KEPALA PAUD/ TK………………. ……..
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN ANAK PRASEKOLAH
NOMOR : 445/ /DD/ /2020
NOMOR : ………………………/2020

Pada hari ini selasa tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Januari tahun Dua Ribu Dua
Puluh bertempat di Puskesmas Durian Depun kami para pihak yang bertanda tangan di
bawah ini:

1. Nama : H. MUTOHARI, S,ST., MH

Nip : 19780515 2006041019
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Kepala BLUD UPT Puskesmas Rawat Inap Durian Depun
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyedia Pelayanan Kesehatan,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK I

2. Nama : ………………………………
Nip : ………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penerima Pelayanan Kesehatan,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK II

PIHAK I dan PIHAK II bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang
Pelayanan Kesehatan Anak Prasekolah yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

1. Puskesmas merupakan penyedia pelayanan kesehatan dalam usahanya untuk

meningkatkan derajat kesehatan anak usia prasekolah maka perlu diadakan
kegiatan pelayanan kesehatan anak usia prasekolah pada setiap sekolah di wilayah
kerjanya,
2. Sasaran pelayanan kesehatan yang dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini
adalah Siswa Siswi PAUD/TK ……………...………
3. Pelayanan Kesehatan Yang Diberikan PIHAK I Kepada PIHAK II Pelayanan
Kesehatan Preventif (Pencegahan), Dan Promotif (Pendidikan Kesehatan),
4. Siswa-siswi yang sakit karena penyakitnya tidak dapt dllayani oleh fasilitas PIHAK I
dan dirujuk ke fasilitas lain, maka biayanya tidak termasuk dalam lingkup perjanjian
ini.

Pasal 2

RUANG LINGKUP KERJA SAMA

1. Maksud Kerjasama
Agar terjalin hubungan kerjasama yang berkesinambungan antara Puskesmas
Rawat Inap Durian Depun selaku PIHAK I dengan PAUD/TK………………..
 ………………… selaku PIHAK II Dalam Peningkatan Pelayanan Kesehatan dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Disekolah Secara Profesional.
2. Tujuan Kerjasama
Meningkatkan dan Mengembangkan Pelayanan Kesehatan Serta Pelakanaan
Fungsi Kedua Belah Pihak Untuk Mendapatkan Manfaat Secara Timbal Balik,
Meningkatkan Serta Membina Hubungan Kerjasama Antara Kedua Belah Pihak.

Pasal 3

PELAKSANAN KEGIATAN

Waktu Pelayanan Kesehatan sesuai dengan Pasal 1 Ayat (3) Dilaksanakan Sesuai
Jadwal Yang Diberikan Dari PIHAK I dan Telah Disetujui Oleh PIHAK II

Pasal 4

PEMBIAYAAN

Segala Biaya yang berkaitan dengan Pelayanan tersebut di atas ditangung oleh PIHAK I.

Pasal 5

JANGKA WAKTU

1. Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 Tahun Ajaran terhitung mulai Tanggal
29 Januari 2020 sampai dengan 28 Januari 2021
2. Kerjasama ini dapat diperpanjang dengan ketentuan PIHAK II mengajukan
permohonan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya kerjasama ini
kepada PIHAK I
3. Sambil menunggu terbitnya naskah perjanjian kerjasama yang baru, sebagaimana
dimaksud pada ayat 2 maka naaskah yang lama masih tetap berlaku.

Pasal 6

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan kerjasama ini
akan diselesaikan kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat,
2. Selama Perselisihan dalam Proses Penyelesaian, PIHAK I dan PIHAK II Tetap
Melaksanakan Kewajiban

Pasal 7

LAIN-LAIN

1. Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force
majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu
pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
 Yang termasuk force Majeure adalah:
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
2. Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan
diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pasal 8

PENUTUP

1. Perjanjian ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani kedua belah pihak
dan dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup yang Masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama
2. Rangkap pertama disimpan oleh PIHAK I dan rangkap kedua disimpan di PIHAK II

Ditetapkan di : Durian depun

pada tanggal : 29 Januari 2020

KEPALA PAUD/ TK..................... KEPALA UPT PUSKESMAS

.................................................... RAWAT INAP DURIAN DEPUN

…………………………………. H. MUTOHARI, S,ST., MH

NIP. …………………………… NIP. 19780515 200604 1 019