logo

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PAUD FLAMBOYAN
DENGAN
PUSKESMAS KECAMATAN PASAR MINGGU
KOTA JAKARTA SELATAN
Nomor : 06/PAUDFLBYN/I/2023

Nomor : ………………………………………

Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan. Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, di
Jakarta. Kami yang bertanda tangan di bawah ini antara :
1. PAUD FLAMBOYAN : Berkedudukan di jalan Rawa Bambu I Rt
014 Rw 06 Kelurahan Pasar Minggu
Kecamatan Pasar Minggu, dalam hal ini di
wakili oleh Lina Zayanthi, dalam
kedudukannya sebagai kepala sekolah
karenanya sah, berwenang dan berhak
bertindak untuk dan atas nama mewakili
instansi PAUD FLAMBOYAN. Selanjutnya
di sebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Puskesmas Kecamatan : Berkedudukan di jalan di Jalan Kebagusan

Pasar Minggu Raya No. 4 Rt 04 / RW 4, dalam hal ini di
wakili oleh dr. Sri Rejeki Amelia, dalam
kapasitas jabatannya sah, berwenang dan
bertindak untuk dan atas nama mewakili
Instansi berdasarkan Surat Keputusan
Gubernur Nomor 43 Tahun 2020 Tanggal
14 Januari 2020 dan oleh sebab itu
bertindak untuk dan atas nama
Puskesmas Kecataman Pasar Minggu
Kota Administrasi Jakarta Selatan.
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut

PARA PIHAK. Selanjutnya PARA PIHAK dengan itikad baik sepakat mengikatkan
diri untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang USAHA KESEHATAN
SEKOLAH (UKS) dengan ketentuan-ketentuan yang di atur dalam pasal-pasal
sebagai berikut :
 PASAL 1
PENGERTIAN

Yang dimaksud dalam Perjanjian ini adalah :

1. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) adalah usaha Kesehatan masyarakat yang
dijalankan di sekolah-sekolah dengan anak didik beserta lingkungan hidupnya
sebagai sasaran utama. UKS merupakan wahana untuk meningkatkan
kemampuan hidup sehat dan selanjutnya membentuk perilaku hidup sehat, yang
pada gilirannya menghasilkan derajat kesehatan yang optimal. UKS merupakan
bagian dari usaha kesehatan pokok yang menjadi beban tugas puskesmas yang
ditujukan kepada sekolah - sekolah dengan anak beserta lingkungan hidupnya,
dalam rangka mencapai keadaan kesehatan anak sebaik-baiknya dan sekaligus
meningkatkan prestasi belajar anak sekolah setinggi-tingginya.

2. Pelaksanaan UKS terintegrasi dengan Program Promosi Kesehatan, Kesehatan

Lingkungan, Gizi, Imunisasi, SDIDTK (PIKIMBANG), Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular.

PASAL 2
MAKSUD & TUJUAN

PARA PIHAK akan menyelenggarakan UKS dalam batas-batas fasilitas yang

disepakati bersama meliputi Pelayanan Kesehatan, Pendidikan Kesehatan,
Kesehatan Lingkungan dan Pemberdayaan Siswa.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

1. PIHAK PERTAMA adalah PAUD FLAMBOYAN yang bertanggung jawab

sepenuhnya untuk menyiapkan siswa, data, tempat dan waktu untuk kegiatan
UKS dan program terintegrasi lainnya.
2. PIHAK KEDUA adalah Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu yang meliputi
Pelaksanaan Pembinaan UKS, Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan,
Gizi, Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular, SDIDTK
(Pikumbang) dan Imunisasi.

PASAL 4
HUBUNGAN KERJA SAMA

1. Bahwa dalam kedudukan PIHAK PERTAMA sebagai pelaksana dan didukung

serta dibantu oleh PIHAK KEDUA, tunduk, patuh dan terikat pada segala
ketentuan yang berlaku termasuk peraturan-peraturan.
2. Khusus dalam manajemen dan pertanggung jawabannya, maka dalam
melaksanakan perjanjian ini, PARA PIHAK terkait pada suatu hubungan
manajemen, bahwa secara fungsional dan operasional PARA PIHAK bekerja
sama dengan bagian terkait masing-masing.
 PASAL 5
HAK & KEWAJIBAN PARA PIHAK

Di dalam melaksanakan Perjanjian ini, PARA PIHAK mempunyai hak dan kewajiban
masing-masing yang harus dilaksanakan dan ditaati, yaitu :
1. PIHAK PERTAMA memiliki Hak-hak sebagai berikut :
a. Mendapatkan Informasi-informasi kesehatan dalam kegiatan penyuluhan
atau pemberian KIE di sekolah.
b. Mendapatkan pelayanan imunisasi, pelayanan konsultasi dan konseling
serta pelayanan siswa sakit, yang dilayani oleh PIHAK KEDUA baik di
Puskesmas atau di sekolah saat petugas Kesehatan melakukan pembinaan
di sekolah.
c. Mendapatkan pembinaan dari PIHAK KEDUA meliputi pembinaan UKS, ,
PHBS, Kesehatan Lingkungan, Imunisas,dan SDIDTK (pikumbang).

2. PIHAK PERTAMA memiliki Kewajiban sebagai berikut :

a. Menyiapkan dan mengirim data (jumlah siswa laki-laki dan perempuan,
nama, usia serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun
pelajaran.
b. Memfasilitasi/ menyediakan sarana dan prasarana UKS (Ruang UKS
terpisah laki-laki dan perempuan, Timbangan, Pengukur tinggi badan,
Snellen Test, obat-obat sederhana, Registrasi siswa sakit, dilayani dan
dirujuk.
c. Memfasilitasi / menyediakan sarana dan prasarana PHBS antara lain
Sarana Cuci Tangan dengan Air Mengalir, Jamban Sehat, Tempat sampah
terpilah.
d. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu Kegiatan/ Pelayanan Kesehatan.
e. Menyiapkan paling sedikit 2 (Dua) orang guru untuk mendampingi kegiatan/
Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan.
f. Membentuk satgas Covid-19 di sekolah dalam rangka pencegahan dan
pengendalian Covid-19 disekolah.
g. Menyiapkan dan mengirim data hasil pemeriksaan tumbuh kembang
(Pikumbang) setiap bulannya.
3. PIHAK KEDUA memiliki Hak-hak sebagai berikut :
a. Memperoleh kesempatan dalam penyelenggaraan UKS dan Program terkait
lainnya.
b. Berjejaring dengan sekolah dalam kegiatan-kegiatan terkait Kesehatan anak
didik.
4. PIHAK KEDUA memiliki Kewajiban sebagai berikut :
a. Melakukan Koordinasi dengan PIHAK PERTAMA tentang Rencana Kegiatan
PIHAK KEDUA di sekolah.
b. Melakukan Analisis Data Skrining dan melakukan tindak lanjut hasil skrining
(Pikumbang).
c. Melakukan Pembinaan PHBS, Kesehatan Lingkungan Sekolah termasuk
pemeriksaan jajanan Kantin sekolah.
 d. Melakukan Promosi Kesehatan atau Komunikasi, edukasi dan Informasi
(KIE) atau penyuluhan Kesehatan.
e. Melayani kesehatan siswa meliputi pelayanan siswa sakit, imunisasi,
konsultasi dan konseling bagi yang memerlukan.
f. Melakukan pelayanan bagi siswa yang dirujuk ke Puskesmas.

PASAL 5
PEMBIAYAAN

PIHAK KEDUA tidak menyediakan, meminta, menerima dan memberi biaya apapun
kepada PIHAK PERTAMA terkait pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA.

PASAL 6
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal
2 Januari 2023 Sampai dengan tanggal 31 Desember 2023
2. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK.
3. Apabila terdapat persyaratan dan ketentuan yang baru, maka yang berlaku
adalah yang terbaru dengan persetujuan dari PARA PIHAK.

PASAL 7
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Surat Perjanjian Kerjasama ini tidak dapat dibatalkan secara sepihak tanpa
persetujuan pihak lainnya.
2. Apabila salah satu pihak akan memutuskan perjanjian Kerjasama ini, maka
selambat - lambatnya 30 (Tiga puluh) hari kerja sebelumnya sudah harus
memberitahukan pihak lainnya secara tertulis.
3. Dalam hal pemutusan perjanjian ini, kedua belah pihak tetap harus
menyelesaikan kewajiban masing-masing paling lambat 1 (satu) bulan sejak
pemutusan perjanjian ini.

PASAL 8
ATURAN PERALIHAN
Peninjauan Kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 6 dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
 PASAL 9
LAIN – LAIN

1. Perjanjian ini dan ketentuan-ketentuan di dalamnya hanya dapat diubah dengan

persetujuan Bersama secara tertulis oleh PARA PIHAK.
2. Hal – hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diselesaikan
Bersama melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan
apabila terjadi kesepakatan akan dituangkan dalam bentuk tertulis dengan
membuat dan menandatangani Amandemen maupun Addendum serta
merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama dengan Perjanjian ini.
3. Segala ketentuan dan syarat dalam Perjanjian ini berlaku dan mengikat bagi
PARA PIHAK yang menandatangani, serta pengganti-penggantinya.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI HUKUM

1. Perjanjian ini, penafsiran dan pelaksanaan serta segala akibat yang

ditimbulkannya, diatur dan tunduk kepada hukum Negara Republik Indonesi.
2. Setiap perselisihan atau sengketa yang mungkin timbul dari atau yang
berkaitan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermateraii cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama. Ditandatangani di Jakarta pada hari dan
tanggal sebagaimana tercantum pada bagian awal Perjanjian ini. Perjanjian ini
dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

…………………………….. dr. Sri Rejeki Amelia

NIP ………………………. NIP 197012122007012049