PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
Jalan Blang Rayeuk Lorong Mangga Desa Hagu Barat Laut Kecamatan Banda Sakti
Kota Lhokseumawe Kode Pos 24300 Telepon –

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS BANDA

SAKTI DENGAN....................
Nomor :...../......../...........
Yang bertanda tangan di bawah ini.
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Banda Sakti
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Banda Sakti Kota Lhokseumawe
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
NIP :
jabatan :
Tempat Tugas :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Banda Sakti Kota Lhokseumawe
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Memperhatikan rambu-rambu hukum yang berlaku di Republik Indoensia, kedua- belah pihak
sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-
pasal berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak PERTAMA kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh Pihak KEDUA dengan ketentuan

1. Pihak Pertama dan pihak kedua sepakat menandatangani perjanjian kerjsam program Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS)
2. Siswa yang mendapatkan layanan ini adalah siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe terdaftar
dalam dapodik sekolah yang terintergrasi dengan Kementerian Pendidikan. Kebudayaan, Riset
dan Teknologi Republik Indonesia (Kemendikbud Ristek)

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada
siswa

2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan

dan perkembangan yang harmonis dan optimal.

3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana penibinaan, promosi kesehatan, konseling,
pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta rujukan bagi siswa.

PASAL 3

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pihak Pertama mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:

1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah

2. Meyediakan Ruang UKS beserta Perlengkapannya

3. Berperan dalam pengembangan kegiatan usaha kesehatan sekolah

4. Menumbuhkan kembangkan perilaku hidup bersih dan sehat

5. Mempromosikan budaya dan kegiatan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) di

lingkungan sekolali.

Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:

1. Mendukung penerapan dan pelaksanaan program usaha kesehatan sekolah yang dilaksanakan
oleh pihak pertama

2. Menyediakan 2 orang tenaga medis untuk ditempetkan di ruang UKS

3. Melakukan pengawasan terhadap kesehatan siswa, seperti,

a. Menimbang dan mengukur berat badan siswa untuk keprluan pencatatan proporsional
berat badan

b. Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut

c. Melakukan pemeriksaaan dan sosialisasi tentang jajanan sehat dikantin yang berada
dilingkungan sekolah

d. Melakukan pemeriksaan dan sosialisasi infeksi penyakit menular sel.sual.

c. Melakukan sosialisasi berkaitan dengan bahaya merokok dan narkoba

dikalangan siswa

f. Melaksanakan program pemberian tablet Fe bagi siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe

PASAL 4
 TEMPAT PELAYANAN

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

PASAL 5 WAKTU PELAYANAN

Waktu kegiatan dilaksanakan diruang UKS SMA Negeri 1 Lhokseumawe atau tempat lain sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PASAL 6 PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai kesepakatan dan ketentuan yang berlaku.

PASAL 7

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku selama 2 (Dua) tahun terhitung sejak ditetapkan dan diperpanjang selama
tidak ada keberatan dari kedua belah pihak Pihak Pertama

Pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama dalam
kegiatan pemberdayaan dan promosi usaha kesehatan sekolah. Apabila terdapat kekekliruan
dalam pelaksanaan, maka dapat ditinjau ulang atas kesepakatan bersama.

PASAL 8
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
 Apa bila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihalk setuju
menyelesaikan dengan musyawarah mufakat

PASAL 9
PENUTUP

Pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama dalam
kegiatan pemberdayaan dan promosi usaha kesehatan sekolah. Apabila terdapat kekekliruan
dalam pelaksanaan, maka dapat ditinjau ulang atas kesepakatan bersama.

Dibuat dan ditandatangani di Lhokseumawe

Pada tanggal : 25 Juli 2022

Pihak kedua Pihak pertama

____________________ dr Ferdian Shubhan

Nip. 19800129 200604 1 007