1.

Instrument Data Umum Sekolah/Madrasah/Dayah

(Instrument Digunakan Untuk Mengetahui Data Baseline dan Endline)

Kelas I&II Kelas III&IV Kelas V&VI Kelas VII&VIII&IX Kelas X&XI Kelas XII Jumlah
A Data Dari Sekolah/Madrasah/Dayah
P L P L P L P L P L P L Keseluruhan

1. Jumlah Peserta Didik

2. Jumlah Tenaga Pendidik/Kependidikan

Ruang Ruang Ruang Ruang Tempat

3. Sarana dan Prasarana Ruang Kepala Ruang TU Ruang UKS/M Kantin
Guru Pustaka Lab. Kelas Ibadah
Kelas I Kelas II Kelas III&IV Kelas V&VI Kelas VII Kelas X
B Penjaringan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Penjaringan Peserta Didik

Kelas IV&V Kelas VI Kelas VII&VIII Kelas IX Kelas X&XI Kelas XII
C Kader/Nakes/Guru Pembina UKS/M/D
Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk

1.
Jumlah Kader UKS/M/D ( 10 % Dari Jumlah
Siswa )

2.
Jumlah Nakes/Guru Pembina UKS/M/D
( 1 % Dari Jumlah Siswa )

3. Baju Nakes/Guru UKS/M/D

4. Baju Kader ( Dokcil/KKR Dll) UKS/M/D

2. Instrument Peserta Didik

 Wawancara :
* Untuk Menjawab Pertanyaan- Pertanyaan Berikut, Siswa Diminta Untuk Menjawab Sebagaimana
Yang Pernah Kamu Lakukan Secara Jujur. Beri tanda V Pada Kolom Pilihan Jawaban (Ya atau Tidak)

No Kegiatan Ya Tidak
Mencuci tangan dengan sabun setiap sebelum dan sesudah makan dan sesudah
1
buang air besar dan buang air kecil
2 Menggunting kuku tetap pendek dan bersih
3 Membuang sampah selalu di tempat sampah
4 Menyikat gigi 2 kali sehari
5 Sarapan terdiri dari nasi, lauk, sayur dan buah
6 Minum air putih 7-8 gelas ukuran sedang (1,5 - 2 liter) sehari
Membeli makanan yang tidak mengandung pengawet, pewarna, penyedap, dan
7
pemanis buatan
8 Olah raga paling sedikit 2 kali dalam seminggu
9 Menutup mulut ketika batuk atau pilek
10 Berbagi cerita suka dan duka dengan orang tua
Mengganti pembalut setiap 4 jam ketika menstruasi (Bagi siswi yang telah
11
menstruasi)*
3. Instrument Guru Pembina UKS/M/D
(Data Diambil Dari Wawancara dan Observasi)

A. Kegiatan Ya Tidak Keterangan

Membaca Materi Kesehatan Adanya Kegiatan Membaca Buku Raport Kesehatanku atau
1
Pada Jam Literasi Materi Kesehatan Lainnya Sedikitnya 1 Kali Seminggu

Adanya kegiatan sarapan/kudapan menu sehat dengan bekal dari

2 Aksi Bergizi
rumah sedikitnya 1 kali seminggu

Adanya Kegiatan Mencuci Tangan Bersama Mengikuti Rangkaian

3 Cuci Tangan Bersama
Sarapan/Kudapan Bersama, Sedikitnya 1 Kali Seminggu

Adanya Kegiatan Menyikat Gigi Bersama Mengikuti Rangkaian

4 Sikat Gigi Bersama
Sarapan/Kudapan Bersama

Adanya Aktifitas Fisik 4 L (Lari, Lompat, Lempar dan Loncat)

5 Aktivitas Fisik Sedikitnya 1 Kali Pada Jam Istirahat dan Peregangan Sedikitnya 1
Kali Pada Pergantian Jam Pelajaran Setiap Harinya

Penjaringan Kesehatan 1 Kali Saat Tahun Ajaran Baru Untuk Kelas

Penjaringan Kesehatan dan
6 1,7,10 dan Pemeriksaan Berkala Sedikitnya 1 Kali Dalam setahun
Pemeriksaan Kesehatan Berkala
untuk kelas lainnya

Imunisasi dan Pemberian Obat

7 Cacing (MI)/Tablet Tambah Imunisasi campak, Dt, Td pada kelas 1,2,5 sesuai jadwal imunisasi
darah (MTSn/MA)*

Ketahanan Pangan di Adanya tanaman sayur/ buah/ obat atau pembenihan ikan di
8 pekarangan halaman sekolah/madrasah/dayah dan perawatan sedikitnya 1
sekolah/madrasah/dayah kali seminggu

Adanya pemeriksaan jentik nyamuk dilingkungan

9 Pemberantasan Sarang Nyamuk
sekolah/madrasah/dayah sedikitnya satu kali seminggu

Pembinaan Kantin Sehat dan

Adanya pembinaan kebersihan kantin, penjamah makanan dan
10 Halal dan PKL di sekitar
jajanan sedikitnya 1 kali sebulan
sekolah/madrasah/dayah

Adanya kerja bakti bersama dan pemanfaatan sampah,

11 Pengelolaan Sampah
sedikitnya 1 kali seminggu
Pembinaan Kader Kesehatan
12 Adanya bimbingan teknis bagi kader sedikitnya 1 kali sebulan
sekolah/madrasah/dayah

Suasana
Adanya penerapan senyum, sapa, salam, sopan, santun, setiap
13 sekolah/madrasah/dayah yang
hari
Menyenangkan

B Sarana Prasarana Ya Tidak Keterangan

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1429 Tahun 2006 Tanggal 20 Desember 2006
Tentang pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Sekolah dan Peraturan dan peraturan Menteri Pendidikan
Nasional nomor 24 tahun 2007 tentang standar Sarana dan Prasarana Sekolah/ Madrasah dan Pendidikan Umum
1. Ruang Kelas 1 . Kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2/ murid
2 . Jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan minimal
2,5 m dan jarak papan tulis dengan meja siswa paling
belakang maksimal 9 m

Lantai di depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai

sekitarnya
3 . Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih yang
mengalir di depan ruang kelas, minimal 1 tempat cuci
tangan untuk 2 (dua) kelas

4 . Tingkat Kebisingan tidak melebihi 35 45 dB (A)

5 . Ventilasi minimal 20% dari luas lantai
6 . Atap harus kuat dan tidak bocor
7 . Tinggi langit-langit minimal 3 m
8 . Dinding tidak lembab dan tidak retak
9 . Lantai kuat, kedap air, tidak retak, tidak licin dan mudah
dibersihkan
10 . Jumlah minimum ruang kelas sama dengan banyak
rombongan belajar
11 . Kapasitas maksimum 28 peserta didik
12 . Luas minimum ruang kelas adalah 30 m². Lebar minimum
ruang kelas adalah 5 m

2. Ruang UKS/M/D
Kelengkapan Ruang UKS/M/D
Keberadaan WC Laki-laki (Guru
3.
dan Siswa) termasuk Urinoir
Keberadaan WC Perempuan
4.
(Guru dan Siswa)
Ketersediaan Sumber Air Yang
5.
Bersih dan Nyaman
Sanitasi (Saluran Pembuangan
6.
Air dan lainnya)
13 . Memiliki jendela yang memungkinkan pencahayaan yang
memadai untuk membaca buku dan untuk memberikan
pandangan ke luar ruangan
14 . Ruang kelas memiliki pintu yang memadai agar peserta
didik dan guru dapat segera keluar ruangan jika terjadi
bahaya, dan dapat dikunci dengan baik saat tidak
digunakan.
15 . Tersedia perabot (kursi dan meja peserta didik, kursi dan
meja guru, lemari, rak hasil karya peserta didik, papan
panjang), peralatan pendidikan (alat peraga), media
pendidikan (papan tulis), perlengkapan lain (tempat
16 . Penataan (ruang gerak leluasa)
1 . Luas minimal 12 m² *
2 . Ruang UKS/M/D dilengkapi dengan MCK dan tempat cuci
tangan dengan air bersih yang mengalir
3 . Ventilasi minimal 10% dari luas lantai
4 . Tempat Tidur dan Bantal
5 . Lemari (Obat dan Baju Guru/Kader)
6 . Meja (Nakes/Guru UKS/M/D)
7 . Kursi (Nakes/Guru UKS/M/D)
8 . Meja (Pemeriksaan)
9 . Kursi (Pemeriksaan)
10 . Catatan Kesehatan Peserta Didik dan Rujukan
11 . Perlengkapan P3K dan P3P*
12 . Tandu
13 . Selimut
14 . Tensimeter
15 . Termometer Badan
16 . Tempat Sampah Tertutup
17 . Tabung Oksigen (Oxycan 500 cc)
18 . Jam Dinding
19 . Alat Ukur Berat Badan
20 . Alat Ukur Tinggi Badan
21 . Model rahang dan sikat gigi
22 . Sarana pelayanan UKGS/M/D (kaca,mulut,sonde,pinset)*
23 . Sarana KIE Kesehatan Reproduksi Laki-Laki dan
24 . Perempuan*
Sarana KIE Terkait Kesehatan dan Kebersihan
25 . Snellen chart/kartu E*
26 . Senter
27 . Air Minum, Gelas, Sendok dan Gula Pasir
28 . Obat luka
29 . Kain kasa steril
30 . Kapas
31 . Alkohol
32 . Plester kecil untuk luka
33 . Elastis Verban
34 . Spalk (penyangga tulang patah)
35 . Mitela/kain segitiga
36 . Gunting
Jumlah 1 : 40
Ventilasi minimal 30% dari luas lantai
Perlengkapan lain : Kloset Duduk/Jongkok, Tempat Penampung
Air, Gantungan Pakaian, Sabun, Handuk dan Tempat Sampah
Tertutup per ruang
Jumlah 1 : 25
Ventilasi minimal 30% dari luas lantai
Perlengkapan lain : Kloset Duduk/Jongkok, Tempat Penampung
Air, Gantungan Pakaian, Toilet Ramah Menstruasi(TRM), Sabun,
Handuk dan Tempat Sampah Tertutup per ruang
Jarak Sumur/Sarana Air Bersih Dengan Sumber Pencemaran
(Tempat Penampungan Sampah/Tempat Sampah Tertutup) atau
lainnya Minimal 10 m
1. Sumur Terlindungi
2. Mata Air Terlindungi
3. Air Hujan
4. Perpipaan
5. Air Kemasan
1. Tidak Tergenang (Kering) dan Bersih
'2. Tidak Ada Jentik Nyamuk

7. Tempat Cuci Tangan
8. Tempat Sampah
Halaman/Taman
9.
Sekolah/Madrasah/ Dayah
10. Taman Obat Keluarga(TOGA)
11. Kawasan Tanpa Rokok
12. Kantin Sehat dan Halal
Lokasi, Bangunan, Fasilitas
Pencahayaan
Penghawaan
Pembuangan Sampah
Ruang Pengolahan Makanan
Ruang Penjamah Makanan
Makanan
Peralatan Makan dan Masak
Jumlah : ………………………..
Tersedia Sumber Air Mengalir, Sabun Cuci Tangan
Tertutup dan Terpilah Disetiap Ruang Kelas (Tempat
Penampungan Sampah Tertutup)
Di Desain/Ditanami Bunga-bungaan Untuk Memperindah
Lingkungan Yang Asri dan Menyenangkan
Ditanami tanaman obat dan tanaman pangan Untuk Kesehatan
Warga Sekolah/Madrasah/ Dayah
Ada SK Himbauan Dari Pemerintah/Sekolah/Madrasah/
1.
Dayah
2 . Ada Papan/Spanduk Tulisan Kawasan Tanpa Rokok
3 . Tidak Ditemukan Puntung Rokok
1 . Bebas Dari Serangga, Tikus dan Binatang Penganggu
Tidak Tercium Bau Busuk atau Tidak Sedap Yang Berasal
2.
Dari Sumber Pencemaran (Tempat Penampungan Sampah)
3 . Tidak Ada Sampah Berserakan
4 . Tidak Ada Asap Rokok
5 . Dinding dan Langit-Langit (Bebas Debu dan Terpelihara)
Pencahayaan Cukup Sesuai Dengan Kebutuhan Kerja
Area Kerja Mempunyai Sirkulasi Udara Yang Baik (Nyaman)
Tersedia Tempat Sampah Yang Tertutup Sesuai Dengan Jumlah
Sampah Yang Dihasilkan (Per Gerai)
Luas Area Cukup Sehingga Penjamah Makanan Dapat
1.
Bekerja Dengan Leluasa
2. Ruangan Bersih dan Nyaman
1. Menggunakan Pakaian dan Celemek Yang Bersih
2. Menggunakan Alas Kaki
3. Rambut Tertutup Rapi Menggunakan Penutup Kepala
4. Tidak Menggunakan Perhiasan di Tangan
Tangan Selalu Dicuci Bersih Sebelum Menyentuh Makanan
5.
dan Setelah Beraktifitas Yang Lain
6. Kuku Dipotong Pendek
Berperilaku Higenis Dalam Menyiapkan Makanan/Tidak
7 . Merokok, meludah, mengupil, menggaruk, tidak Berbicara
Pada Saat Mengolah Makanan
Penjamah Makanan Tidak Kontak Langsung Dengan Uang
8.
Selama Proses Kerja
Mengambil Makanan Dengan Menggunakan Alat Bantu
9.
atau Penjepit
1 . Bahan baku baik mutunya, utuh dan tidak rusak
Bahan baku dari produk yang terdaftar, berlebel asli, tidak
kadarluarsa (dalam label tercantum nama pangan, nama
2.
dan alamat produsen , tanggal kadarluarsa,nomor izin
edar,komposisi,kode produksi)
Produk yang sudah jadi terdaftar,berlabel,tidak kadarluarsa
(dalam label alamat produsen,tanggal kadarluarsa,nomor
3.
izin edar,komposisi,kode produksi dan Sertifikasi Halal Dari
MUI/MPU)
Makanan Yang Dijual Tidak Mengandung Bahan Kimia
4 . Berbahaya (Rhodamin B,Methanil Yellow, Formalin dan
Borax)
Bahan Makanan Mentah Disimpan terpisah Dengan Pangan
5.
Matang
6 . Penataan Produk (Display) Bersih, Rapi dan Tertutup
Suhu Penyimpanan Pangan matang > 63 Derajat Celcius,
7.
Penyimpanan Dingin < 8 Derajat Celcius
8 . Penyajian Makanan Tertutup
Peralatan Untuk Memasak, Penyimpanan dan Pencucian
1.
Tersedia Cukup dan Berfungsi Dengan Baik
Peralatan/Kemasan yang digunakan Aman Untuk Kontak
2.
Langsung Dengan Makanan dan Minuman (Food Grade)
 Pencucian Peralatan Dengan Air Bersih Yang Mengalir
3.
(Menggunakan Deterjen/Sabun Cuci Piring)
4 . Pencucian Peralatan dan Bahan Makanan Terpisah
5 . Menggunakan Serbet Yang Bersih
7 . Peralatan Makan dan Penyajian Dalam Kondisi Kering
Penyajian atau Kemasan Makanan Tidak Mengandung
8 . Bahan Kimia Seperti Stereofoam, Kertas Koran dan lainnya,
Plastik Untuk Penyajian Makanan,dll
Peralatan Peralatan Yang Digunakan Untuk Mengolah dan
1 . Menyajikan Makanan Jajanan Sesuai Dengan
Peruntukannya dan Memenuhi Persyaratan Hygienis
Makanan Jajanan Disajikan Dengan Tempat/Alat
2.
Perlengkapan Yang Bersih, dan Aman Bagi Kesehatan
Makanan Jajanan Yang Dijajakan Dalam Keadaan
3.
Terbungkus dan atau Tertutup
Pembungkus Yang Digunakan Untuk Membungkus
4 . Makanan Jajanan dalam keadaan bersih dan Tidak
Mencemari Makanan
Makanan Jajanan Yang Diangkut Dalam Keadaan Tertutup
5.
atau Terbungkus dan Dalam Wadah Yang Bersih
1 . Sarana Penjaja Mudah Dibersihkan
Sarana Penjaja Tersedia Tempat Untuk Penyimpanan
2.
Bahan Makanan
Sarana Penjaja Tersedia Tempat Untuk Penyimpanan
3.
Makanan Jadi/Siap Disajikan
Sarana Penjaja Tersedia Tempat Untuk Penyimpanan
4.
Peralatan
Sarana Penjaja Tersedia tempat Cuci Alat, Tangan, Bahan
5.
Makanan dan Disertai Sabun dan Air Mengalir
6 . Sarana Penjaja Tersedia Tempat Sampah
7 . Sarana Penjaja Terlindungi Dari Debu, dan Pencemaran

Catatan :**KIE
UKGS(Komunikasi,
(Usaha Kesehatan
Informasi
Gigidan
Sekolah/Madrasah/Dayah)
Edukasi)
* Snellen Chart/Kartu E (Alat Mengukur Ketajaman Penglihatan Mata)
* P3P dan P3K (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan dan Pertolongan Pertama Pada Penyakit)
* Ruang UKS/M/D ( SD/MI dengan Pembatas Kain, sedangkan SMP/MTs dan SMA/SMK/MA dengan Ruang Terpisah)
 LOMBA MADRASAH SEHAT TAHUN 2023
NAMA SEKOLAH/MADRASAH/DAYAH :

JENJANG :

KABUPATEN/KOTA :

NO. URAIAN KETERANGAN

TP UKS/M/D

1. KABUPATEN/KOTA
- Ruang TP UKS/M/D
- Papan Nama
- SK TP UKS/M/D
- Struktur Organisasi
- Stempel dan Kop Surat
- Program dan Kegiatan (Tertulis dan Di Bukukan)
- Buku Agenda Rapat
- Dokumentasi (Foto/Video)
- Sarana dan Prasarana (Meja, Kursi, Lemari, Buku tentang Kesehatan,
Spanduk, Poster, Pamplet Leaflet dll)
- Taman Obat Keluarga (TOGA)
2. KECAMATAN
- Ruang TP UKS/M/D
- Papan Nama
- SK TP UKS/M/D
- Struktur Organisasi
- Stempel dan Kop Surat
- Program dan Kegiatan (Tertulis dan Di Bukukan)
- Buku Agenda Rapat
- Dokumentasi (Foto/Video)
- Sarana dan Prasarana (Meja, Kursi, Lemari, Buku tentang Kesehatan,
Spanduk, Poster, Pamplet Leaflet dll)
- Taman Obat Keluarga (TOGA)
3. SEKOLAH/MADRASAH/DAYAH
- Ruang TP UKS/M/D
- Papan Nama
- SK TP UKS/M/D
- Struktur Organisasi
- Stempel dan Kop Surat
- Profil, Program dan Kegiatan (Tertulis dan Di Bukukan)
- Buku Agenda Rapat
- Dokumentasi (Foto Mading)
- Sarana dan Prasarana (Meja, Kursi, Lemari, Buku tentang Kesehatan,
Spanduk, Poster, Pamplet Leaflet dll)
- Taman Obat Keluarga (TOGA)
leflet