LOGO PIHAK I

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
SD NEGERI 2 GUWOSOBOKERTO
DAN
PUSKESMAS WELAHAN 2
TENTANG
USAHA KESEHATAN SEKOLAH
NOMOR : 421.2/02/II/2024

Pada hari ini Rabu, tanggal 21 bulan Februari tahun 2024,kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. SDN 2 Guwosobokerto, berkedudukan di Jl. Kali Serang Rt 07/02 ,
Norkholis ,S.Pd dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN 2
Guwosobokerto selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Puskesmas Welahan 2, berkedudukan di Jl Purwogondo – Karanganyar
KM 7, Welahan, dr ZULFAH KUSDIYARTI,MM dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama PUSKESMAS WELAHAN 2 selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama dalam

Perjanjian Kerja Sama ini disebut PARA PIHAK dan secara sendiri- sendiri disebut
PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal- hal sebagai berikut :Tanpa
mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan Perjanjian Kerjasama .
PIHAK KESATU sepakat melaksanakan Pendidikan Kesehatan di sekolah dan
menerima pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA;
PIHAK KEDUA sepakat memberi pelayanan Kesehatan kepada PIHAK KESATU.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, sesuai dengan kedudukan masing- masing
PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk melaksanakan Perjanjian Kerja Sama
dengan ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Meningkatkan kesehatan peserta didik.
2. Terlaksananya kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah dengan baik.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Pelayanan Kesehatan diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada siswa di sekolah
yang dikelola oleh Pihak KESATU dengan ketentuan :
a. Antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan
menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
Kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai
berikut :
a. Pemberian obat cacing bagi semua siswa.
b. Penjaringan Kesehatan bagi siswa kelas 1.
c. Pemeriksaan berkala bagi siswa kelas 2 s/d 6.
d. Penyuluhan Kesehatan kepada siswa.
e. Pemberian Imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
f. Inspeksi Kesehatan lingkungan sekolah
g. Pemeriksaan sampel jajan anak sekolah.
h. Rujukan apabila diperlukan
3. PIHAK PERTAMA melaksanakan :
A. Pendidikan Kesehatan berupa :
1. Kelompok Kesehatan lingkungan
a. Mencuci tangan dengan air yang mengalir dengan menggunakan
sabun.
b. Menggunakan jamban/ toilet yang bersih dan sehat.
c. Membuang sampah pada tempatnya.
d. Mengkonsumsi jajanan sehat
2. Kelompok Gaya Hidup
a. Kukunya Pendek dan Bersih
b. Tidak merokok
c. Menggosok gigi ( sesudah makan dan sebelum tidur malam )
d. Memakai alas kaki atau sepatu.
e. Berolahraga secara teratur dan terukur.
f. Tidak menggunakan NAPZA
3. Kelompok Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Inventarisir siswa yang menjadi peserta asuransi kesehatan.
 b. Melaksanakan upaya memberantas jentik nyamuk di lingkungan
sekolah dengan gerakan Pemberantasan Sarang Nyamuk 3M
PLUS ( menguras dan menyikat, menutup tempat penampungan
air, mengubur / memanfaatkan/ mendaur ulang barang bekas )
PLUS Mencegah gigitan dan perkembangan nyamuk.
c. Membentuk kelompok Dokter Kecil.
d. Memiliki ruang UKS dan alat P3K.
e. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan minimal 6
bulan sekali.

B. Memiliki seorang guru UKS sebagai koordinator kegiatan UKS.

C. Memiliki Dokter Kecil.
D. Melaksanakan minum obat cacing secara massal.
E. Mengirimkan data siwa ( nama, tempat tanggal lahir, alamat, NIK ) dan
jumlah siswa setiap tahun ajaran baru.
F. Mengirimkan hasil pengukuran Tinggi Badan dan Berat Badan siswa
setiap tahun ajaran baru.
G. Menyiapkan siswa pada waktu pelayanan kesehatan.

Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN
Pelayanan Kesehatan dilakukan di Sekolah dan Puskesmas sesuai sarana dan
prasarana yang tersedia.

Pasal 4
WAKTU PELAYANAN
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 5
PEMBIAYAAN
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian Kerjasama ini dibebankan kepada
Pihak Pertama sesuai ketentuan Peraturan Daerah yang berlaku.

Pasal 6
MASA BERLAKU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 ( satu ) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua
belah pihak.
 Pasal 7
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

Pasal 8
ATURAN PERALIHAN
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

Pasal 9
ATURAN PENUTUP
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani di Welahan pada
hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 2 ( dua ) bermeterai cukup,
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas Welahan II Kepala Sekolah SDN 2

Guwosobokerto

dr. Zulfah Kusdiyarti,MM Nurkholis, S.Pd.SD

NIP 19720825 200212 2 002 NIP.196504111992011001