MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU)

NOTA KESEPAHAMAN
ANTARA
SMK SUNAN KALIJOGO JABUNG
Dengan

PUSKESMAS JABUNG

Pada Hari ini……………… Tanggal ………… Bulan ……………………………. Tahun 2021 bertempat di
Kantor Puskemas Kec. Jabung yang bertandatangan di bawah ini :
Disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

1. Nama : MUHAMMAD SAHLI, S.KOM., MM

NUKS : 19023L1220518241142982
Nama Lembaga : SMK SUNAN KALIJOGO JABUNG
NPSN : 69761920
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Keramat Desa Sukolilo Kecamatan Jabung Kode pos
65155

Disebut sebagai PIHAK KEDUA.

2. Nama : Drg. WIDODO WIDJANARKO

NIP : NIP.1963061511989011003
Nama Lembaga : PUSKESMAS JABUNG
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : JL. Raya Kemantren No. 40 Kec. Jabung Kab. Malang
Kode Pos 65155

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut sebagai PARA
PIHAK.
PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih
dahulu hal – hal sebagai berikut:
 Bahwa pendidikan harus dikembangkan untuk memenuhi perkembangan peserta didik
 Bahwa pengembangan pendidikan akan semakin baik apabila diimbangi dengan
pemenuhan pelayanan kesehatan dan informasi melalui penyuluhan ( screening)
 PIHAK PERTAMA adalah suatu badan hukum yang berbentuk Lembaga Pendidikan
Menengah Kejuruan swasta di bawah naungan Yayasan Sunan Kalijogo Jabung
 PIHAK KEDUA adalah suatu badan hukum yang berbentuk Instansi Pemerintah dibidang
Kesehatan
Berdasarkan hal – hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam
perjanjian kerjasama tentang Pengembangan dibidang Kesehatan Berkelanjutan yang diatur
dalam ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Ketentuan Umum

Dalam Nota Kesepahaman ini yang dimaksud Puskesmas dengan SMK Sunan Kalijogo Jabung
adalah kerjasama pengembangan, pengobatan dan promosi kesehatan yang berkelanjutan.

Pasal 2
Tujuan

Nota Kesepahaman ini sebagai langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang bertujuan
untuk meningkatkan hubungan kelembagaan antara dua belah pihak untuk dapat saling
menunjang dalam pengembangan pendidikan dan kesehatan yang menguntungkan dengan
memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing – masing pihak.

Pasal 3
Ruang Lingkup

Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah sebagai berikut :
1. Sesuai kewenangan, tugas dan fungsi masing – masing, kedua belah pihak sepakat
kerjasama dalam pengembangan, pengobatan dan promosi kesehatan yang
berkelanjutan.
2. Tujuan kerjasama ini untuk meningkatkan hubungan kelembagaan di bidang pelayanan
kesehatan sebagai rujukan Faskes Pertama siswa-siswi SMK Sunan Kalijogo Jabung yang
sakit.
3. Kerjasama selanjutnya adalah memberikan pembinaan secara berkala kepada siswa-siswi
SMK Sunan Kalijogo Jabung serta Pelayanan kesehatan rutin yakni ( screening).
4. Serta dengan rutin mengadakan promosi kesehatan di kepada siswa -siswi SMK Sunan
Kalijogo Jabung.

Pasal 4
Pelaksanaan

1. Pelaksanaan perjanjian kerjasama diatur lebih lanjut secara oleh kedua belah pihak
sesuai dengan jenis kegiatan yang tercantum dalam pasal 3 ayat 2.
2. Dalam pelaksanaan kerjasama ini dilakukan evaluasi setiap tahun dan evaluasi akhir
yang menyeluruh secara sistematik dan berkesinambungan.
 Pasal 5
Hak dan Kewajiban Para Pihak

1. Hak dan Kewajiban Pihak Pertama :

a. Mendapat ijin dalam penyusunan program bersama dengan Pihak Kedua dan
melaksanakannya.
b. Memperoleh kemudahan perijinan dari Pihak Kedua dalam pelaksanaan program
pengobatan dan penyuluhan kepada Pihak Kedua
c. Memberikan materi, layanan kesehatan kepada para siswa/i SMK Sunan Kalijogo Jabung
2. Hak dan Kewajiban Pihak Kedua :
a. Memberikan ijin Pihak Pertama untuk penyusunan program bersama
b. Memberikan ijin kepada Pihak kedua dalam pelayanan kesehatan dan penyuluhan
dengan melampirkan administrasi.
c. Memperoleh kemudahan perijinan dari Pihak Pertama untuk kegiatan kunjungan
mendapatkan pendidikan dan pelatihan kepada para siswa SMK Sunan Kalijogo
Jabung, ke pada Pihak Pertama

Pasal 6
Pembiayaan

1. Biaya pelaksanaan kerjasama ini dibebankan kedua belah pihak sesuai dengan tugas dan
fungsi masing – masing berdasarkan kesepakatan bersama
2. Biaya pelaksanaan kegiatan kerjasama ini dapat bersumber dari pihak lain yang tidak
mengikat sepanjang tidak melanggar ketentuan undang – undang yang berlaku

Pasal 7
Masa Berlakunya Kerjasama

1. Nota Kesepahaman ini berlaku untuk jangka (1) tahun terhitung mulai sejak
ditandatanganinya perjanjian ini oleh kedua belah pihak, dan dapat diperpanjang untuk
jangka waktu tertentu yang disepakati oleh PARA PIHAK, sebelum atau setelah Nota
Kesepahaman ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) di atas tidak
segera ditindaklanjuti sebagaimana Pasal 4 dalam Nota Kesepahaman ini, maka dengan
sendirinya kesepakatan kerjasama saling menguntungkan ini batal dan/atau berakhir.

Pasal 8
Penyelesaian Masalah

Apabila terdapat perbedaan atau kesalahpahaman antara kedua belah pihak telah sepakat
untuk menyelesaikan isi Nota Kesepahaman ini melalui musyawarah dengan sebaik – baiknya
untuk mencapai mufakat.
 Pasal 9
Kerahasiaan

Kedua belah Pihak menyatakan mengerti dan setuju bahwa selama Nota Kesepahaman ini berlaku
maupun setelah kegiatan berakhir, kedua belah pihak wajib menjaga kerahasiaan dan lain –
lain informasi yang menyangkut teknis operasionalnya. Oleh karena itu kedua belah pihak
tidak boleh saling membocorkan informasi kepada pihak Ketiga atau kepada siapapun dengan
cara apapun tanpa persetujuan dari kedua belah pihak.

Pasal 10
Lain – Lain

1. Keterikatan kedua belah pihak dalam perjanjian ini disesuaikan dengan kemampuan
masing – masing pihak dan tetap menjaga serta mengacu pada peraturan dan ketentuan
yang berlaku.
2. Hal – hal yang belum diatur dalam Nota Kesepahaman ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak

Pasal 11
Penutup

1. Memorandum of Understanding (Nota Kesepahaman) ini dibuat rangkap 2 (dua). Masing –

masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup, serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah menandatangani dan dibubuhi cap masing – masing pihak.
2. Memorandum of Understanding (Nota Kesepahaman) disepakati dan ditandatangani oleh
PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jamani dan rohani, tanpa ada tekanan,
pengaruh, paksaan dari pihak manapun, dengan materai cukup dan berlaku sejak
ditanda-tangani hingga 5 tahun kedepan.

Ditandatangani d i : Jabung
Tanggal : ....................... 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala SMK Sunan Kalijogo jabung Kepala Puskesmas

MUHAMMAD SAHLI, S.KOM,. MM Drg. WIDODO WIDJANARKO

NUKS. 19023L1220518241142982 NIP.1963061511989011003