PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS PANUNGGANGAN BARAT

DENGAN
SD KUMNAMU

Pada hari ini Senin Tanggal 11 September 2023, yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : dr Suci Yuliawati
NIP : 197706232007012010
Jabatan : Kepala Puskesmas Panunggangan Barat
Alamat Institusi : Jalan Bango Raya RT 002 RW 006
Kelurahan Panunggangan Barat Kecamatan Tangerang
15139
Dalam hal ini bertindak atas nama Penyedia Pelayanan Kesehatan Masyarakat UPT Puskesmas Panunggangan
Barat, selanjutnya disebut PIHAK KESATU,

2. Nama : SETYOWATI PURBANDINI, S.Pd

NIP : -
Jabatan : Kepala SD KUMNAMU
Alamat Institusi : Jalan Palem Raja III No.6, Palem Semi,
Kel. Panunggangan Barat, Kec. Cibodas, Kota Tangerang 15138
Dalam hal ini bertindak atas nama Institusi Pendidikan SD Kumnamu selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan kondisi di atas, kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian Kerjasama sebagaimana
tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1) Maksud Kerjasama
Agar terjalin hubungan kerjasama yang berkesinambungan antara Puskesmas Panunggangan Barat
selaku PIHAK KESATU dengan SD KUMNAMU selaku PIHAK KEDUA, dalam peningkatan pelayanan
kesehatan dan pengembangan sumber daya manusia di sekolah secara profesional.

2) Tujuan Kerjasama
Meningkatkan dan mengembangkan pelayanan kesehatan serta pelaksanaan fungsi kedua belah pihak
untuk mendapatkan manfaat secara timbal balik, meningkatkan serta membina hubungan kerjasama
antara kedua belah pihak.

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi:

1) Praktik Kerja Lapangan bagi siswa siswi PIHAK KEDUA di lingkungan kerja PIHAK KESATU.
2) Menghadirkan Guru Tamu dari PIHAK KESATU untuk kegiatan penyuluhan kesehatan atau kegiatan
lainnya di SD KUMNAMU.
3) Pelayanan kesehatan bagi siswa siswi serta guru yang ada di SMKS Grafika. Jenis Pelayanan kesehatan
yang diberikan PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA adalah pelayanan kesehatan Preventif
(Pencegahan) dan Promotif (Pendidikan kesehatan). Pelayanan kesehatan dimaksud ayat (3) meliputi:

a. Preventif
 1. Penjaringan kesehatan untuk siswa siswi kelas I,II,III,IV,V,VI
2. Pemeriksaan berkala untuk siswa siswi kelas I,II,III,IV,V,VI
3. Tes Kebugaran jasmani peserta didik
4. Pemeriksaan kesehatan untuk guru seperti tekanan darah, PTM, Test kebugaran/ Rockport, dan
Test IVA untuk guru wanita.
b. Promotif
1. Penyuluhan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS),
2. Penyuluhan kesehatan remaja seperti Penyuluhan pencegahan stunting,
3. Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) sebagai Program Kampanye Sekolah Sehat
(KSS),
4. Konsultasi masalah kesehatan remaja,
4) Sasaran Pelayanan kesehatan yang dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini adalah siswa siswi kelas VII
sampai dengan kelas IX serta guru SD KUMNAMU
5) Pelayanan kesehatan yang diberikan seperti tersebut dalam Ayat (3) Pasal ini diberikan sesuai dengan
standar kebutuhan pelayanan kesehatan.

Pasal 3
TATA LAKSANA PELAYANAN

1) Untuk pemeriksaan dan konsultasi PIHAK KESATU menyiapkan sarana alat-alat medis dan PIHAK
KEDUA menyiapkan sarana ruang pelayanan, pemeriksaan/konsultasi, tempat tidur, tempat cuci
tangan, timbangan berat badan dan alat pengukur tinggi badan.
2) Pelayanan preventif jenis penjaringan kesehatan seperti yang tersebut dalam Pasal 1 Ayat (3.a.1)
dilaksanakan untuk siswa siswi kelas X sebanyak satu kali dalam satu tahun pelajaran.
3) Pelayanan preventif jenis pemeriksaan berkala yang tersebut dalam Pasal 1 Ayat (3.a.2) dilaksanakan
untuk siswa siswi kelas XI dan XII sebanyak satu kali dalam satu tahun pelajaran.
4) Pelayanan preventif jenis pemeriksaan kesehatan yang tersebut dalam Pasal 1 Ayat (3.a.3) dilaksanakan
untuk guru sebanyak satu kali per semester.
5) Kegiatan promotif jenis penyuluhan seperti yang tersebut pada Pasal 1 Ayat (3.b) dilaksanakan satu kali
dalam satu tahun pelajaran, untuk kelompok sasaran siswa siswi berdasarkan rekomendasi bersama-
sama PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

Pasal 4
JANGKA WAKTU KERJASAMA

1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh kedua belah Pihak untuk jangka waktu 3
(tiga) Tahun, terhitung mulai tanggal 2 Oktober 2023 sampai dengan tanggal 2 Oktober 2026
2) Kerjasama ini dapat diperpanjang dengan ketentuan pengajuan sebelum berakhirnya kerjasama ini.
3) Sambil menunggu terbitnya naskah perjanjian kerjasama yang baru, sebagaimana dimaksud pada ayat 2
maka naskah yang lama masih tetap berlaku.

Pasal 5
PEMBIAYAAN
Pembiayaan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama dibebankan kepada
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sesuai tugas dan tanggung jawab masing-masing dan/atau atas
kesepakatan bersama sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perbedaan pendapat ataupun kesalahpahaman yang mungkin timbul dalam pelaksanaan
kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
Pasal 7
PENUTUP

1) Hal-hal yang belum diatur dalam naskah perjanjian kerjasama ini akan dirumuskan kembali oleh kedua
 belah pihak dan akan dibuat addendum/perubahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian Kerjasama ini.
2) Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak dan
dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3) Rangkap pertama disimpan di PIHAK KESATU dan rangkap kedua disimpan di PIHAK KEDUA.

Ditetapkan di : Tangerang
Tanggal : 2 Oktober 2023

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA PUSKESMAS KEPALA SD KUMNAMU

dr.SUCI YULIATI
SETYOWATI PURBANDINI, S.Pd
NIP: 197706232007012010 NIP: -