NASKAH KERJA SAMA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

Program Studi : DIII Keperawatan, S1 Keperawatan, Profesi Ners, DIII Kebidanan, S1
Kebidanan, dan Pendidikan Profesi Bidan
Nomor : 1235/MOU/STIKES-AN/XII/2023
DENGAN
RUMAH SAKIT ANGGREK MAS
Nomor : ………………………………………………
TENTANG
PEMBELAJARAN, PENELITIAN, DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
DI RUMAH SAKIT ANGGREK MAS
Pada hari ini, Kamis tanggal 7 bulan Desember Tahun 2023 kami yang bertandatangan di
bawah ini :
1. Nama : …………………………………
Jabatan :
Alamat : …………………………………….

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama rumah sakit ……………… dan selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Lia Idealistiana, SKM, SST, MARS
Jabatan : Ketua STIKes Abdi Nusantara Jakarta
Alamat : Jl Swadaya No 7 RT/RW 001/014 Kel Jatibening, Kec Pondok Gede,
Bekasi Telp. (021) 86901352 Fax (021) 86906537
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Abdi Nusantara
dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa KEDUA BELAH PIHAK telah sepakat untuk mengadakan
Kerjasama dalam hal praktik lapangan mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Abdi
Nusantara dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
SIFAT KERJASAMA
Kerjasama yang dilaksanakan adalah Kerjasama saling menguntungkan dan menunjang bagi
kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan kekeluargaan.

PIHAK PIHAK
1 2
 PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA
Kerjasama bertujuan untuk memberikan kesempatan pengalaman praktik rumah sakit bagi
mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Abdi Nusantara dalam rangka penerapan ilmu
pengetahuan yang diperoleh.

PASAL 3
PERANAN DAN TANGGUNG JAWAB
1. PIHAK PERTAMA bersedia membantu menyediakan sarana/prasarana dan tenaga
pembimbing bagi terselenggaranya praktik mahasiswa STIKes Abdi Nusantara, sesuai
dengan situasi dan kondisi PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA bersedia menyiapkan mahasiswa STIKes Abdi Nusantara, sesuai
dengan kurikulum dan ketentuan Pendidikan yang berlaku sehingga terjamin
kesinambungan pelaksanaan praktiknya.

PASAL 4
PERANAN DAN TANGGUNG JAWAB
1. PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA Bersama mengadakan penilaian
pelaksanaan praktik para mahasiswa
2. PIHAK KEDUA Menyusun jadwal praktik mahasiswa, supervisi, dan menetapkan
pembimbing yang melaksanakan supervise.
3. PIHAK PERTAMA membantu melaksanakan supervise praktik melalui pembimbing
praktik yang ditunjuk.
4. Penilaian pelaksanaan praktik baik secara periodik maupun incidental ditetapkan
berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

PASAL 5
PEMBIAYAAN
1. PIHAK KEDUA menanggung seluruh pembiayaan praktik dan lain-lain berdasarkan
kebutuhan yang diperlukan.
2. Biaya praktik yaitu :
a. Program Profesi sebesar empat puluh ribu rupiah (Rp.40.000,00)
3. Biaya tersebut dibayarkan ke bank …………………………………………………

PIHAK PIHAK
1 2
 PASAL 6
TATA TERTIB PRAKTIK
Tata tertib mahasiswa STIKes Abdi Nusantara Jakarta diatur atas dasar permufakatan
Bersama oleh KEDUA BELAH PIHAK yang dilandasi oleh tata tertib yang sudah berlaku
PIHAK PERTAMA dan akan dituangkan dalam bentuk surat/perjanjian tambahan
(Addendum) yang merupakan satu kesatuan dari surat perjanjian ini.

PASAL 7
PERUBAHAN-PERUBAHAN
Perubahan atau hal – hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan di atur kemudian
atas dasar kemufakatan bersama oleh KEDUA BELAH PIHAK yang akan dituangkan dalam
bentuk surat/perjanjian tambahan (Addendum) yang merupakan satu kesatuan yang tidak
dapat dipisahkan dari surat perjanjian ini.

PASAL 8
KELALAIAN
Jika terjadi kelalaian baik yang sengaja maupun tidak sengaja yang dilakukan oleh
mahasiswa ataupun peserta magang yang mengakibatkan tuntutan hukum/ganti rugi material
maka beban kerugian material dan jasa ditanggung oleh mahasiwa praktik.

PASAL 9
MULAI BERLAKUNYA KERJA SAMA
Surat perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani oleh kedua belah pihak pada tanggal
sebagaimana tercantum didalam surat perjanjian ini sampai dengan tanggal
…………………..

PASAL 10
PEMBATALAN PERJANJIAN
Apabila salah satu pihak bermaksud akan memutuskan perjanjian ini maka pihak yang
bersangkutan wajib memberikan secara tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu 30 (Tiga
Puluh) hari sebelumnya.

PIHAK PIHAK
1 2
 PASAL 11
LAIN-LAIN
1. Segala ketidakserasian yang mungkin terjadi dalam rangka Kerjasama ini akan
diselesaikan secara musyawarah.
2. Pelaksanaan Kerjasama ini ditanda tangani di Jakarta dan dibuat rangkap dua yang
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, lembar pertama disimpan
oleh PIHAK PERTAMA dan lembar kedua oleh PIHAK KEDUA. Masing-masing
pihak dapat memperbanyak salinannya sesuai dengan kebutuhannya

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : 7 Desember 2023
Direktur RS. Anggrek Mas Ka.STIKes Abdi Nusantara Jakarta

Lia Idealistiana.,SKM,Bd,MARS
NIP/ NIDN 0309067403

PIHAK PIHAK
1 2