LPP SUKMA MEDIKA

Office:
Jl. Hartono No.12 Ledokwetan -
Bojonegoro, JATIM

Telpon : 0353-882729
Contact Personal : 081336699477
085707815322
Email : lpp.smbojonegoro@gmail.com
 PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

LEMBAGA PENDIDKAN DAN PELATIHAN SUKMA MEDIKA BOJONEGORO

DENGAN

UPTD PUSKESMAS JIKEN

TENTANG

PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

PERJANJIAN KERJASAMA
 ANTARA LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SUKMA MEDIKA

DENGAN UPTD PUSKESMAS JIKEN

Pada hari Kamis 18 (delapan belas) Agustus tahun 2016 (dua ribu enam belas), yang bertanda

tangan dibawah ini :

I. Nama : Ika Nurul Uswatun Hasanah

Jabatan : Manager Lembaga
Alamat : LPP SUKMA MEDIKA
Jl. Hartono No.12 Ledokwetan - Bojonegoro
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama LPP SUKMA MEDIKA, yang

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dan atas nama serta sah mewakili UPTD PUSKESMAS

JIKEN yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak saling bersepakat menjalin kerja sama tentang Peraktek

Kerja Lapangan Program Pendidikan Asisten Perawat di UPTD PUSKESMAS

JIKEN, menurut ketentuan-ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal

sebagai berikut :

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan :

1. Lembaga Pendidikan dan Pelatihan Sukma Medika adalah Program Pendidikan 1 tahun

dibidang Asisten Perawat.

 2. Manager Lembaga Pendidikan dan Pelatihan Sukma Medika adalah penanggung jawab

Program Lembaga Pendidikan dan Pelatihan Sukma Medika, Program Pendidikan setara

D1 Asisten Perawat.
3. UPTD PUSKESMAS JIKEN adalah sarana pelayanan kesehatan, baik promotif,

preventif, kuratif, maupun rehabilitatif yang ditujukan secara langsung untuk

memperbaiki derajat kesehatan masyarakat.

4. Pimpinan adalah jabatan struktural tertinggi di UPTD PUSKESMAS JIKEN yang

bertanggung jawab atas pengelolaan Puskesmas.

5. Pembimbing klinik / akademik adalah seorang dosen / pengajar dari Lembaga Pendidikan

dan Pelatihan Sukma Medika dan UPTD PUSKESMAS JIKEN yang diangkat khusus

sebagai pembimbing/fasilitator pada kegiatan Praktek Kerja Lapangan pada pendidikan

Asisten Perawat.
6. Peserta Praktik Lapangan adalah karyasiswa Lembaga Pendidikan dan Pelatihan Sukma

Medika Program Asisten Perawat.

7. Perjanjian Kerjasama adalah Ikatan Kerjasama Lembaga Pendidikan dan Pelatihan

Sukma Medika dengan UPTD PUSKESMAS JIKEN.

Pasal 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Untuk meningkatkan serta membina hubungan kelembagaan antara kedua belah pihak

yang saling menguntungkan.

2. Untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan karyasiswa.

Pasal 3

RUANG LINGKUP PERJANJIAN KERJA SAMA

Ruang Lingkup Perjanjian Kerja Sama ini meliputi pengembangan dibidang pelayanan

pengabdian masyarakat, pendidikan dan pengembangan dan bidang-bidang lain disemua bagian

sesuai dengan kebutuhan karyasiswa berdasarkan program studinya.

Pasal 4

TENAGA PENGAJAR / PEMBIMBING

1. PIHAK PERTAMA mengajukan surat permintaan tenaga pengajar / pembimbing baik dari

UPTD PUSKESMAS JIKEN maupun dari Lembaga Pendidikan dan Pelatihan Sukma

Medika.
2. PIHAK KEDUA mengusulkan tenaga pengajar / pembimbing dan surat tugas kepada

PIHAK PERTAMA

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

PIHAK PERTAMA berhak :

1. Memanfaatkan fasilitas UPTD PUSKESMAS JIKEN untuk kepentingan praktik klinik,

praktik kerja lapangan karyasiswa Program Studi Asisten Perawat.

2. Menerima hasil evaluasi PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA berkewajiban :

1. Menaati segala peraturan yang berlaku di UPTD PUSKESMAS JIKEN.

2. Mengganti apabila terjadi kerusakan, kehilangan alat atau bahan untuk praktek di UPTD

PUSKESMAS JIKEN.
3. Menyediakan dana untuk mencukupi kebutuhan pelaksanaan perjanjian kerjasama.

PIHAK KEDUA berhak :

 1. Mengatur tempat praktek karyasiswa dan jumlah karyasiswa yang dapat melaksanakan

praktek ditiap-tiap ruangan.

2. Menghentikan kegiatan karyasiswa bila terjadi perilaku karyasiswa yang merugikan

PIHAK KEDUA
3. Menerima dana atas pelaksanaan perjanjian kerjasama

PIHAK KEDUA berkewajiban :

1. Memberikan pembekalan / pengarahan sebelum karyasiswa melaksanakan kegiatan

kegiatan praktek belajar di UPTD PUSKESMAS JIKEN.

2. Memberi izin untuk melakukan semua prasat sesuai dengan target skill yang dibutuhkan

karyasiswa.
3. Melakukan monitoring kepada pembimbing di ruangan-ruangan yang digunakan sebagai

tempat praktik karyasiswa di UPTD PUSKESMAS JIKEN.

Pasal 6

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku dalam jangka waktu 1 (Satu) tahun terhitung mulai tanggal 31

Oktober 2016 sampai dengan 31 Oktober 2017, dan dapat ditinjau kembali setiap tahun.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang bila dianggap perlu dan disepakati bersama PARA

PIHAK.

Pasal 7
PERSELISIHAN

Perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan perjanjian ini diselesaikan secara

musyawarah dan mufakat.

 Pasal 8
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam naskah kerjasama ini akan dirundingkan kembali

oleh PARA PIHAK dan akan ditetapkan dalam petunjuk-petunjuk pelaksanaan

tersendiri
2. Perubahan dan penyempurnaan naskah kerjasama ini dapat dilaksanakan dengan

persetujuan PARA PIHAK.

3. Perjanjian kerjasama ini dibuat dua rangkap dengan isi yang sama, bermaterai cukup

dan mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani PARA PIHAK.

PIHAK I PIHAK II

IKA NURUL USWATUN H. _____________________

Manager Lembaga Kepala UPTD Puskesmas Jiken