PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BENGKULU
DENGAN
AKADEMI KESEHATAN SAPTA BAKTI KOTA BENGKULU
TENTANG
PRAKTIK KLINIK, PENELTIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
MAHASISWA AKKES SAPTA BAKTI BENGKULU

NOMOR: Um/Akkes SB 2017

NOMOR: 814/ / RSUD / VI / 2017

Pada hari ini Senin tanggal Lima bulan Juni tahun Dua Ribu Tujuh Belas (05-06-2017) Bertempat
di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. LISTA CERLYVIERA, MM
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu dalam hal ini
karena jabatannya bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Bengkulu
Alamat : Jl. Basuki Rahmat Kota Bengkulu

Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Hj. Djusmalinar, SKM, M.Kes

Jabatan : Direktur Akademi Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu
Alamat : Jl. Mahakam raya No 16 Lingkar Barat Bengkulu

Selanjutnya dalam perjanjian disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan- ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK KEDUA bermaksud Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Pprogram Studi D III, D
III Keperawatan , D III Perekam Medis Informasi dan Kesehatan Akademi Kesehatan Sapta Bakti
Bengkulu di RSUD Kota Bengkulu dengan tujuan agar terciptanya sumber daya manusia yang terampil
dan siap pakai dibidangnya.

Pasal 2
KETENTUAN UMUM

1. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu adalah salah satu Institusi Milik Pemerintah yang
mempunyai fungsi memberikan pelayanan kepada masyarakat umum bidang kesehatan, yang dapat
 digunakan bagi Institusi pendidikan untuk memberikan pembinaan, pendidikan dan pelatihan bagi
peserta didik.
2. Akademi Kesehatan Sapta bakti Bengkulu adalah Institusi pendidikan yang penyelenggarakan Praktik
Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Program Studi D III Kebidanan, D III Keperawatan, D III
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Akademi Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu dalam rangka
menciptakan sumber daya manusia yang terampil dan siap pakai dalam pelayanan kesehatan
terhadap masyarakat.
3. Kerja sama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA ini bersifat saling menguntungkan dan saling
membantu demi tercapainya tujuan nasional untuk mencerdaskan kehidupan bangsa.
4. Dalam melaksanakan kerjasama ini kedua belah pihak tetap mengacu kepada peraturan perundang
undangan yang berlaku.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

a. Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban menerima mahasiswa secara resmi dan mengizinkan
mahasiswa menggunakan dan memanfaatkan sarana, prasarana yang diperlukan dalam
rangka Program Praktik Klinik, Penelitian dan pengabdian masyarakat Program Studi D III
Kebidanan, D III Keperawatan, D III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Akademi
Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu bagi mahasiswa PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA Berkewajiban memberikan Bimbingan teknis, pengawasan serta penilaian
bagi Mahasiswa Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Mahasiswa Akademi
Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu yang diserahkan PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA Berkewajiban memfasilitasi sarana dan prasarana yang dijadikan lahan
Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Mahasiswa Akademi Kesehatan Sapta
Bakti Bengkulu yang diserahkan PIHAK KEDUA.
4. PIHAK PERTAMA berhak menerima biaya Praktik Mahasiswa dari PIHAK KEDUA yang
besarnya seperti tersebut pada pasal 3 ayat (2) poin h perjanjian ini.
5. PIHAK PERTAMA berhak menerima penggantian fasilitas sarana dan prasarana yang rusak
oleh PIHAK KEDUA akibat kelalaian mahasiswa kegiatan Praktik Klinik, Penelitian dan
Pengabdian Masyarakat Mahasiswa Akademi Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu.
6. PIHAK PERTAMA berhak mengembalikan mahasiswa Akademi Kesehatan Sapta Bakti
Bengkulu yang telah diserahkan PIHAK KEDUA apabila ternyata mahasiswa tersebut
melakukan pelanggaran disiplin, tata tertib serta kelalaian dalam pelayanan dilahan praktik
PIHAK PERTAMA dan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
b. Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak menggunakan dan memanfaatkan sarana dan prasarana yang
berhubungan dengan program kegiatan Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat
Mahasiswa AKKES Sapta Bakti Bengkulu dengan seizin dan sepengetahuan PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA berhak menerima bimbingan dari instruktur PIHAK PERTAMA dalam bentuk
bimbingan Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Mahasiswa Akademi
 Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu di ruangan sesuai target kompetensi PIHAK KEDUA, teknis
bimbingan dituangkan dalam kerangka acuan yang dikoordinasikan dengan PIHAK PERTAMA
3. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan peserta (mahasiswa) yang akan melakukan
program Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat mahasiswa AKKES Sapta
BaktibBengkulu secara resmi ke PIHAK PERTAMA
4. PIHAK KEDUA berkewajiban mempersiapkan administrasi dan program bagi peserta
(mahasiswa) dan diserahkan paling lambat 1 (satu) bulan pelaksanaan ke PIHAK PERTAMA
5. PIHAK KEDUA berkewajiban mematuhi semua ketentuan dan prosedur yang berlaku dari
PIHAK PERTAMA
6. PIHAK KEDUA wajib mengawasi dan memonitor peserta program kegiatan Praktik Klinik,
Penelitian dan pengabdian masyarakat mahasiswa Akademi Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu
di Rumah Sakit Umum Daerah Kota bengkulu
7. PIHAK KEDUA berkewajiban mengganti dan memperbaiki fasilitas sebagai akibat dari
kegiatan Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat mahasiswa Akademi
kesehatan sapta bakti bengkulu di ruangan yang telah dilakukan setelah melalui proses
pemeriksaan oleh tim yang berwenang dari PIHAK PERTAMA
8. PIHAK KEDUA wajib membayar biaya Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat
mahasiswa Akademi Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Kota bengkulu sebagai berikut :
- Sewa Aula Firdaus + Sound system : Rp. 300.000
- Prapenelitian : Rp. 50.000/Mahasiswa/Paket
- Penelitian : Rp. 82.000/Mahasiswa/Paket
- Magang dan Praktik : Rp. 70.000/Mahasiswa/Minggu
Biaya tersebut diatas dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan ketentuan RSUD Kota
Bengkulu.
9. Praktik Klinik, Penelitian dan pengabdian Masyarakat mahasiawa Akademi Kesehatan Sapta
Bakti bengkulu yang wajib dibayar oleh PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud poin 8 diatas
sewaktu waktu dapat berubah sesuai dengan peraturan yang dikeluarkan oleh Rumah sakit
Umum Daerah Kota Bengkulu.
10.PIHAK KEDUA bertanggung jawab yang dibebankan kepada siswa yang bersangkutan apabila
terjadi permasalahan akibat kelalaian praktik yang melibatkan PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA
Pasal 4
PENGAWASAN

1. PIHAK KEDUA menunjuk dosen pembimbing untuk mengawasi / mendampingi selama

Praktik di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu PIHAK PERTAMA
2. PIHAK PERTAMA menunjuk bidang pelayanan keperawatan, bidang pendidikan, Instalasi
Rawat Inap dan Rawat Jalan serta bidang terkait untuk mengawasi pelaksanaan dan
pengevaluasi setiap kegiatan praktik sekaligus menyampaikan laporannya.
 Pasal 5
Cara Bayar

1. Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan kerja sama ini menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
dan besar biaya tersebut sesuai dengan ketentuan tarif Praktik mahasiswa yang berlaku di Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu
2. Pembayaran biaya Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat wajib dilunasi PIHAK
KEDUA paling lambat 15 (lima belas) hari sebelum mahasiswa tersebut praktik
3. Pembayaran dimaksud dibayarkan melalui nomor rekening PIHAK PERTAMA (Nomor Rekening :
1130009077722 ,Nama Bank : Mandiri , Cabang : Bengkulu, Atas nama : RSUD Kota Bengkulu )

Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan dalam penafsiran dan atau pelaksanaan ketentuan dalam perjanjian
kerja sama ini kedua belah pihak sepakat untuk diselesaikan secara musyawarah mufakat
2. Apabila Musyawarah mufakat tersebut pada ayat 1 pasal ini tidak tercapai maka kedua belah pihak
sepakat untuk menempuh prosedur hukum berlaku

Pasal 7
JANGKA WAKTU

Perjanjian kerja sama ini selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak 05 Juni 2017 sampai dengan 05 Juni
2020 dan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 8
KETENTUAN LAIN-LAIN

Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian Kerja Sama
ini terlebih dahulu harus mendapat persetujuan kedua belah pihak
(1) Apabila menurut hasil evaluasi dalam Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat yang
dilakukan mahasiswa Akademi Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu belum memenuhi syarat
kelulusan, maka kedua belah pihak berkewajiban melakukan bimbingan ulang sampai
mahasiswa tersebut dinyatakan lulus dalam kurun waktu tertentu dengan beban biaya yang
ditanggung oleh mahasiswa yang bersangkutan melalui institusi pendidikan.
(2) Kedua belah pihak melakukan evaluasi terhadap kerjasama ini untuk saling memberikan
masukan atas kwalitas pelaksanaan perjanjian.
(3) Hal- hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam addendum berdasarkan
kesepakatan kedua belah pihak yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan
perjanjian ini.
 Pasal 9
PENUTUP

Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli masing- masing dibubuhi materai Rp. 6000,- (Enam
Ribu Rupiah) dan keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi pihak- pihak yang terkait
dalam perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR DIREKTUR
RSUD KOTA BENGKULU AKKES SAPTA BAKTI BENGKULU

dr. Lista Cerlyviera,MM Hj.Djusmalinar, SKM, M.Kes

Nip. 196907041999032003
 7. Berhak menggunakan dan memanfaatkan sarana dan prasarana yang berhubungan dengan
penyelenggaraan Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Bengkulu.

8. Berkewajiban mengganti atau memperbaiki apabila terjadi kerusakan fasilitas Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Bengkulu sebagai akibat dari Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian
Masyarakat yang telah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA pada akhir kegiatan setelah melalui
pemeriksaan oleh tim yang berwenang patut dan wajar untuk diganti dan atau diperbaiki
oleh PIHAK PERTAMA
9. Berkewajiban mengadakan pengawasan dan monitor selama menyelenggarakan Praktik
Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Bengkulu
10. Berhak menerima bimbingan hasil evaluasi kemampuan dari penyelenggaraan Praktik Klinik,
Penelitian dan Pengabdian Masyarakat yang telah dilakukan pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Bengkulu
11. PIHAK PERTAMA wajib membayar biaya Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian
Masyarakat kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Bengkulu adalah sebagai berikut :
- Praktik Klinik : Rp. 70.000 / Minggu / Mahasiswa
- Prapenelitian : Rp. 40.000 / Mahasiswa
- Penelitian : Rp. 80.000 / Mahasiswa
(4) Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA
1. Mengizinkan mahasiswa PIHAK PERTAMA untuk menggunakan dan memanfaatkan sarana,
prasarana di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu yang diperlukan untuk kepentingan
Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat
2. Member bimbingan dan pengawasan serta penilaian kepada mahasiswa PIHAK PERTAMA
yang menyelenggarakan Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat di Rumah Sakit
umum Daerah kota Bengkulu
3. Menyediakan sarana dan prasarana yang dijadikan lahan dan atau objek Praktik Klinik,
Penelitian dan Pengabdian Masyarakat di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu
4. Berhak mengembalikan mahasiswa yang telah dikirim kepada PIHAK PERTAMA apabila
ternyata mahasiswa tersebut melakukan pelanggaran disiplin, tata tertib serta peraturan-
peraturan lain pada Rumah Sakit Umum Daerah kota Bengkulu
5. Berhak menerima penggantian fasilitas atau alat milik Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Bengkulu sesuai dengan fasilitas atau alat yang telah rusak akibat kegiatan Praktik Klinik,
Penelitian Pengabdian Masyarakat PIHAK PERTAMA

Pasal 3
PENGAWASAN
1. PIHAK PERTAMA menunjuk dosen pembimbing untuk mengawasi dan membimbing selama
mahasiswa melakukan Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Bengkulu
2. PIHAK KEDUA menunjuk pembimbing untuk membimbing, mengawasi dan mengevaluasi setiap
kegiatan Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat sekaligus menyampaikan laporannya
untuk peningkatan mutu pendidikan

Pasal 4
SISTEM PEMBAYARAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN

4. Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan kerja sama ini menjadi tanggung jawab pihak pertama
dan besar biaya tersebut sesuai dengan ketentuan tarif Praktik mahasiswa yang berlaku di Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu
5. Pembayaran biaya Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat wajib dilunasi PIHAK
PERTAMA paling lambat 1 (satu) minggu setelah mahasiswa selesai praktik
6. Pembayaran dimaksud pada pasal 4 ayat 1 akan dibayarkan melalui nomor rekening PIHAK KEDUA
(Nomor Rekening : 1130009077722 ,Nama Bank : Mandiri , Cabang : Bengkulu, Atas nama : RSUD
Kota Bengkulu )

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

3. Apabila terjadi perselisihan dalam penafsiran dan atau pelaksanaan ketentuan dalam perjanjian
kerja sama ini kedua belah pihak sepakat untuk diselesaikan secara musyawarah mufakat
4. Apabila Musyawarah mufakat tersebut pada ayat 1 pasal ini tidak tercapai maka kedua belah pihak
sepakat untuk menempuh prosedur hukum berlaku

Pasal 6
KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian Kerja Sama
ini terlebih dahulu harus mendapat persetujuan kedua belah pihak
2. Ikatan kerja sama ini berkalu selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditandatangani dan dapat
diperpanjang berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak
3. Hal- hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut berdasarkan kesepakatan
kedua belah pihak

Pasal 7
PENUTUP
Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli masing- masing dibubuhi materai Rp. 6000,- (Enam
Ribu Rupiah) dan keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi pihak- pihak yang terkait
dalam perjanjian ini.

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 02 Mei 2016
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
DIREKTUR DIREKTUR
RSUD KOTA BENGKULU POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

dr. Lista Cerlyviera,MM Darwis, S.Kp, M. Kes

Nip. 196907041999032003 Nip. 1963112819860320012

(Nomor Rekening : 1130009077722 ,Nama Bank : Mandiri , Cabang : Bengkulu, Atas nama : RSUD
Kota Bengkulu )
(Nomor Rekening : 1130009077722 ,Nama Bank : Mandiri , Cabang : Bengkulu, Atas nama : RSUD
Kota Bengkulu )
(Nomor Rekening : 1130009077722 ,Nama Bank : Mandiri , Cabang : Bengkulu, Atas nama : RSUD
Kota Bengkulu )
(Nomor Rekening : 1130009077722 ,Nama Bank : Mandiri , Cabang : Bengkulu, Atas nama : RSUD
Kota Bengkulu )

(Nomor Rekening : 1130009077722 ,Nama Bank : Mandiri , Cabang : Bengkulu, Atas nama : RSUD
Kota Bengkulu )