PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
POUTEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NOMOR HK.01.06 / 1.3 /6280/ 2016

NOMOR 445/ 20354 / 01 / 45

TENTANG

PELAKSANAAN TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Pada Hari ini Selasa tanggal Satu Bulan November tahun Dua ribu enam belas (01- 11 -
2016). Yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : Abidillah Mursyid, SKM, MS
NIP : 19560606 198111 1 001
Jabatan : Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta
Berkedudukan di JI. Tata Bumi No. 3 Banyuraden Gamping, Sleman, Yogyakarta,
dalam hal ini sah mewakili serta bertindak untuk dan atas nama Politeknik Kesehatan
Kemenkes Yogyakarta berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
K.P04.04.3.I.A.256, tanggal 21 April 2014, tentang Pengangkatan, Pemindahan dan
Pemberhentian dalam dan dari Jabatan Direktur Politeknik Kesehatan Kementrian
Kesehatan di Lingkungan
Kementrian Kesehatan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. Nama : dr. Pramesti Griana Dewi, M.Kes. M.Si
NIP : 19641128 199103 2 003
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap

Berkedudukan di JI. Gatot Subroto No. 28 Cilacap, dalam hal ini sah mewakili serta
bertindak dalam jabatannya tersebut, berdasarkan Surat Keputusan Bupati Cilacap
Nomor : 821.2/001/2016 tanggal 04 Januari 2016, untuk dan atas nama Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Cilacap, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa kedua belah pihak sepakat menjalin kerjasama dalam rangka

pelaksanaan kegiatan pendidikan bagi peserta didik Politeknik Kesehatan Kemenkes
Yogyakarta di Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap, sebagai berikut:

PARAF
Pl P2
 Pasal1
KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan:

(1) Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta yang selanjutnya disingkat Poltekkes

Kemenkes Yogyakarta adalah Institusi Pendidikan yang mendidik calon tenaga kesehatan
Ahli Madya Kesehatan (D-III) dan Sarjana Sains Terapan (D-IV) di bidang Analis
Kesehatan, Gizi, Kebidanan, Keperawatan, Keperawatan Gigi, dan Kesehatan
Lingkungan;

(2) Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap yang selanjutnya disingkat RSUD Cilacap adalah
Badan layanan Umum Daerah bidang Kesehatan milik Pemerintah Kabupaten Cilacap

(3) Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta yang selanjutnya disingkat

Direktur Poltekkes Kememkes Yogyakarta adalah pimpinan tertinggi pada Politeknik
Kesehatan Kemenkes Yogyakarta.

(4) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Clacap adalah pimpinan tertinggi Badan layanan
Umum Daerah bidang Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap;

(5) Peserta didik adalah mahasiswa D-IV Mitra Spesialis di lingkungan Jurusan keperawatan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta.

Pasal
2
AZAS, MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Kerjasama ini berazaskan saling membantu dan saling mendapat manfaat secara
timbal balik sesuai dengan peraturan yang ada;

(2) Meningkatkan dan mengembangkan Mutu Pelayanan Kesehatan di RSUD Cilacap;

(3) Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan mahasiswa Poltekkes Kemenkes

Yogyakarta.

Pasal3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi

: (1). Ruang lingkup.

Ruang lingkup kerja sama ini adalah pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi dan
peningkatan pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap
(2). Kegiatan :
Pelaksanaan kerja sama berupa Praktik Kerja Lapangan, Praktik Bimbingan,
Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat di wilayah kerja Rumah Sakit Umum
Daerah Cilacap sesuai dengan tata cara yang telah disepakati oleh PARA PIHAK.

Pasal 4
PEMBIAYAAN

(1) Semua biaya yang timbul sebagai akibat diadakannya perjanjian kerjasama ini
dibebankan kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal5
HAK DAN KEWAJIBAN KEDUA BELAH PIHAK

Hak PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yaitu :

a Pihak Pertama berhak menerima bimbingan dan menggunakan fasilitas yang ada di
Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap sesuai dengan ketentuan Pihak Kedua.
b Pihak Kedua berhak menerima biaya Praktik, biaya Bimbingan dan bantuan fasilitas
Asuhan Keperawatan dan Kebidanan dari Pihak Pertama sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak.

(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:

a. Meminta ijin seca ra tertulis kepada PIHAK KEDUA paling lambat 1 (satu)
bulan sebelum mengadakan pendidikan/pengajaran, pelatihan, penelitian,
pengabdian masyarakat, dan at.au praktik kerja lapangan termasuk praktik klinik;

b. Mentaati segala peraturan yang berlaku di RSUD Cilacap;

c. Menyediakan dosen pembimbing yang bertugas mendampingi pese rta didik

yang melaksanakan kegiatan di RSUD Cilacap;

d. Menanggung seluruh biaya yang timbul sebagai akibat pengiriman peserta didik
ke RSUD Cilacap dan mengenai besa ran biayanya akan ditentukan langsung
oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan aturan yang berlaku;
e. Membayar biaya, biaya Diklat serta memberikan bantuan fasilitas Asuhan
Keperawatan dan Kebidanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban
untuk:

a. Memberikan kesempatan dan tempat belajar, sarana, prasarana,

pembimbing lahan untuk pendidikan/pengajaran, penelitian, pengabdian
masyarakat, dan atau praktik kerja lapangan termasuk praktik klinik bagi
peserta didik Poltekkes Kemenkes Yogyakarta;
b. Memberi kesempatan bagi tenaga kesehatan dari RSUD Cilacap untuk mengikuti
pendidikan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta;
c. Mengusulkan pembimbing klinik kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut
di atas untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun;

(2) Perjanjian ini otomatis diperpanjang dengan waktu yang sama kecuali salah satu
pihak memutuskan perjanjian ini dengan memberitahukan pihak lainnya.

Pasal7
BATAL / PUTUSNYA
PERJANJIAN

Perjanjian Kerjasama ini akan menjadi batal atau dapat diputuskan oleh salah satu
pihak apabila salah satu pihak yang lain tidak mematuhi kesepakatan dan bila
dipandang merugikan salah satu pihak.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perbedaan dan atau perselisihan yang timbul dalam
pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, maka kedua belah pihak telah setuju dan
sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat;

(2) Apabila penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini
tidak tercapai maka kedua belah pihak telah sepakat untuk menyelesaikannya
melalui pengadilan dengan memilih kedudukan hukum yang umum dan tetap di
kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Cilacap.
 Pasal 9
LAIN-LAIN

(1) Bila dipandang perlu Perjanjian ini akan dievaluasi selambat-lambatnya setahun
sekali oleh kedua belah pihak;

(2) Terhadap semua dan segala hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini
akan diatur lebih lanjut oleh kedua belah pihak dalam perjanjian tambahan
(Addendum) sebagai bagian yang tak terpisahkan dengan perjanjian ini atas
dasar kesepakatan bersama;

(3) Terhadap teknis pelaksanaan ini akan diatur lebih lanjut antara Direktur Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta dengan Direktur RSUD Cilacap.

Pasal 10
PENUTUP

(1) Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai

cukup mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundangan yang berlaku;

(2) Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa
segala sesuatunya akan ditinjau kembali bila ternyata ada ketidaksesuaian dalam
penetapan.

(3) Segala biaya yang timbul dalam perjanjian ini akan ditanggung oleh PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA PIHAKKEDUA

Direktur Politeknik Kesehatan
/
•SUD Cilacap DmaktrA R

oak
]

dr. M.Kes. M.Si

9103 2 003

PARAF
P2