NOTA KESEPAHAMAN (MoU)

KERJASAMA ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
DENGAN
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSTAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Nomor Pihak Pertama : ……………….

Nomor Pihak Kedua : ….. /F.10-UMJ/XI/2020

TENTANG

PELAKSANAAN CATUR DHARMA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSTAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Pada hari ini …….. tanggal ………. Tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

dr. Hj. Neneng : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon, dalam hal ini
Hasanah, MM bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota
Tangerang Selatan, berkedudukan di Jl. Sunan Muria No.6,
Sumber, Kec. Sumber, Kabupaten Cirebon, Jawa Barat 45611,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Dr. Andriyani, : Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas

M.Kes Muhammadiyah Jakarta, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Muhammadiyah Jakarta, berkedudukan di Jl. K. H. Ahmad
Dahlan Cirendeu Ciputat Tangerang Selatan, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya para PIHAK bersepakat untuk melakukan kerjasama untuk dosen dan mahasiswa
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Jakarta dalam pelaksanaan
Catur Dharma Fakultas Kesehatan Masyarakat Universtas Muhammadiyah Jakarta yang
meliputi bidang pendidikan dan pengajaran, penelitian, pengabdian masyarakat serta Al Islam
dan Kemuhammadiyahan (AIK) dengan ketentuan:

1
Pihak Pihak
Paraf Pertama Kedua
 Pasal 1
Tujuan Kerjasama

Kerjasama ini bertujuan untuk memupuk hubungan kelembagaan, kemitraan serta saling
membantu antar PARA PIHAK dalam pelaksanaan Catur Dharma Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universtas Muhammadiyah Jakarta yang meliputi bidang pendidikan dan
pengajaran, penelitian, pengabdian masyarakat serta Al Islam dan Kemuhammadiyahan
(AIK).

Pasal 3
Ruang Lingkup Kerjasama

(1) PihakKedua mengirimkan sejumlah dosen dan mahasiswa yang akan melaksanakan
Catur Dharma Fakultas Kesehatan Masyarakat Universtas Muhammadiyah Jakarta yang
meliputi bidang pendidikan dan pengajaran, penelitian, pengabdian masyarakat serta Al
Islam dan Kemuhammadiyahan (AIK) di wilayah kerja Pihak pertama.
(2) Pihak Pertama akan menempatkan dosen dan mahasiswa pada di wilayah kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon.

Pasal 4
Sifat Kerjasama

(1) Kerjasama ini dilaksanakan secara kelembagaan dengan menghormati dan

mengindahkan peraturan dan ketentuan yang berlaku di lembaga kedua belah pihak
dalam wilayah hukum Indonesia.
(2) Kerjasama ini bersifat saling memberikan manfaat, dan biaya-biaya yang timbul
sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan, akan diatur dan ditetapkan dalam perjanjian
tersendiri disesuaikan dengan sifat dan bentuk kegiatan.
(3) Untuk memperlancar pelaksanaan kegiatan di lapangan, kedua belah pihak dapat
memanfaatkan jasa pihak lain sepanjang tidak bertentangan dengan tujuan kerjasama ini.

Pasal 5
Pelaksanaan Kerjasama

PIHAK PERTAMA memberikan kesempatan kepada PIHAK KEDUA untuk

melaksanakan Catur Dharma Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah
Jakarta yang meliputi bidang pendidikan dan pengajaran, penelitian, pengabdian masyarakat
serta Al Islam dan Kemuhammadiyahan (AIK) di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon.

2
Pihak Pihak
Paraf Pertama Kedua
3
Pihak Pihak
Paraf Pertama Kedua
 Pasal 6
Hak dan Kewajiban
(1) Hak Pihak Pertama :
Menentukan wilayah yang dapat dijadikan lahan kegiatan pelaksanaan Catur Dharma
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Jakarta yang meliputi
bidang pendidikan dan pengajaran, penelitian, pengabdian masyarakat serta Al Islam dan
Kemuhammadiyahan (AIK)

(2) Hak Pihak Kedua :

Menggunakan dan memanfaat lahan praktek, sarana, fasilitas dan sumber daya manusia
yang dapat digunakan untuk pelaksanaan Catur Dharma Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universtas Muhammadiyah Jakarta yang meliputi bidang pendidikan dan pengajaran,
penelitian, pengabdian masyarakat serta Al Islam dan Kemuhammadiyahan (AIK) di
wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.

(3) Kewajiban Pihak Pertama

Menyediakan lahan praktek untuk kegiatan pelaksanaan Catur Dharma Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universtas Muhammadiyah Jakarta yang meliputi bidang
pendidikan dan pengajaran, penelitian, pengabdian masyarakat serta Al Islam dan
Kemuhammadiyahan (AIK)

(4) Kewajiban Pihak Kedua

Mentaati peraturan yang berlaku Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.

Pasal 7
Pembiayaan

1. Biaya pemanfaatan sarana/prasarana milik PIHAK PERTAMA untuk kegiatan

pendidikan (praktek kerja lapangan/magang)/penelitian Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muhammadiyah Jakarta di Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon menjadi
tanggungan PIHAK KEDUA.
2. Biaya yang dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. Kegiatan magang/praktek kerja lapangan mahasiswa:
1) Diklat Mahasiswa D3/hari sejumlah Rp. ….. (…… Rupiah).
2) Diklat Mahasiswa S1/hari sejumlah Rp. ….. (…… Rupiah).
3) Diklat Mahasiswa S2/hari sejumlah Rp. ….. (…… Rupiah).
b. Kegiatan Penelitian mahasiswa:
1) Diploma 3 Rp. …… (……. Rupiah) per mahasiswa/kegiatan.
2) Strata I Rp …… (…... Rupiah) per mahasiswa/kegiatan.
3) Strata II Rp. …… (…… Rupiah) per mahasiswa/kegiatan.
3. Biaya Retribusi pelaksanaan pendidikan (praktek kerja lapangan/magang)/penelitian
dibebankan kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan peraturan daerah yang berlaku, serta

4
Pihak Pihak
Paraf Pertama Kedua
 dibayarkan sebelum mahasiswa selesai melaksanakan kegiatan pendidikan (praktek kerja
lapangan/magang)/penelitian.
4. Semua biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya perjanjian kerjasama ini
dibebankan kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 8
Jangka Waktu Kerjasama

(1) Waktu perpanjangan kerjasama ini selama 5 (lima) tahun terhitung mulai ditandatangani
kerja sama ini;
(2) Perpanjangan perjanjian kerjasama ini dilakukan 3 (tiga) bulan sebelum jangka waktu
perjanjian berakhir.

Pasal 9
Keadaan Memaksa
(Force Majeure)

(1) Keadaan memaksa ( Force Majeure ) dalam perjanjian ini adalah peristiwa yang berada
di luar kemampuan para pihak yang dapat mempengaruhi kinerja kegiatan kedua belah
pihak dalam pelaksanaan perjanjian ini, yaitu bencana alam ( gempa bumi, tanah longsor,
badai, dan banjir) dan / atau perang resolusi, makar, huru hara, pemberontakan,
kerusuhan dan kekacauan serta gejolak sosial lainnya.
(2) Force Majeure hanya menghentikan program secara sementara, namun tidak
menghentikan perjanjian.
(3) Setelah Force Majeure berakhir, program dapat dilanjutkan kembali.

Pasal 11
Penyelesaian Perselisihan

(1) Apabila terjadi suatu perselisihan yang timbul diantara para pihak sebagai akibat dari
pelaksanaan kesepakatan dalam perjanjian ini, maka atas perselisihan tersebut akan
diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai kata mufakat.

Pasal 12
Penutup

(1) Hal-hal lain yang belum ditentukan atau memerlukan penyelesaian lebih lanjut serta
apabila diperlukan beberapa perubahan maka akan ditetapkan kemudian oleh para pihak
yang akan dituangkan ke dalam suatu adendum atau Nota Kesepakatan yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

5
Pihak Pihak
Paraf Pertama Kedua
(2) Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan dalam isi perjanjian ini harus disepakati
terlebih dahulu oleh para pihak.

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak di Cirebon pada hari, tanggal, dan
tahun sebagaimana tersebut di atas, dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan masing-
masing memiliki ketentuan hukum yang sama.

Ditandatangani di : Cirebon
Pada tanggal : ..... Juni 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DINAS KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
KABUPATEN CIREBON UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
KEPALA DEKAN

dr. Hj. Neneng Hasanah, MM Dr. Andriyani, M.Kes

NIP. 19730323 200312 2 005 NID/NIDN. 20.130/0307036001

6
Pihak Pihak
Paraf Pertama Kedua