PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIREBON
DENGAN
PRAKTIK MANDIRI BIDAN (PMB)
HJ. Warsini, S.S.T., S.K.M

Nomor : 454/Ket/III.3-AUM/D/2021
Nomor :

TENTANG

KEGIATAN CATUR DHARMA PERGURUAN TINGGI

(PENDIDIKAN, PENELITIAN, PENGABDIAN MASYARAKAT DAN
AL ISLAM KEMUHAMMADIYAHAN)

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan September Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu (29-9-2021), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Hj. Sri Musfiroh, S.Si.T., M.Kes : Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Cirebon, Jalan
Kalitanjung Timur No. 14/18A Cirebon
dalam hal ini bertindak secara sah
mewakili untuk dan atas nama STIKes
Muhammadiyah Cirebon, yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Hj. Warsini, S.S.T., S.K.M : Pemilik Tempat Praktik Mandiri Bidan
berkedudukan di Desa Mutur Blok
Kebuyut Gentong RT 17/03, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan berdasarkan kepada :

1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 32 tentang Pemerintahan Daerah berikut perubahan-
perubahannya;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 1999 tentang Pendidikan Tinggi;
Halaman 1 dari 10 halaman

Paraf 1 Paraf 2
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
Daerah;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Kerja Sama Daerah;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk
Teknis Tata Cara Kerjasama Daerah;
11. SK Nomor.066/Kep/III.3-AUM/D/2020 tentang Standar Kerjasama STIKes
Muhammadiyah Cirebon.
12. SK Nomor.641/Kep/III.3-AUM/D/2018 tentang Pedoman Kerjasama STIKes
Muhammadiyah Cirebon.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut

sebagai PARA PIHAK.

Dengan ini PARA PIHAK menyatakan telah saling setuju dan sepakat untuk
mengadakan kerjasama dalam kegiatan pendidikan, penelitian dan praktik
pengabdian masyarakat dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
Kerja sama ini bertujuan meningkatkan serta membina hubungan kelembagaan
antara PARA PIHAK untuk melaksanakan kegiatan pendidikan, penelitian dan
praktik pengabdian masyarakat dalam meningkatkan derajat kesehatan serta
meningkatkan kualitas sumber daya manusia bagi PARA PIHAK.

BAB II
SUBJEK DAN OBJEK KERJA SAMA
Pasal 2
Subjek kerjasama dalam hal ini adalah Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Cirebon (Prodi S1 Kebidanan, S1 Farmasi & D3 Kebidanan) dan
PMB Hj. Warsini, S.S.T., S.K.M

Halaman 2 dari 10 halaman

Paraf 1 Paraf 2
 Pasal 3
Objek kerjasama adalah kegiatan catur dharma (pendidikan, penelitian,
pengabdian masyarakat dan Al Islam Kemuhammadiyahan) bagi civitas akademika
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Cirebon.

BAB III
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Pasal 4
Ruang lingkup kerja sama ini mencakup :
Kegiatan pendidikan, penelitian dosen dan mahasiswa, praktik pengabdian
masyarakat, Al Islam Kemuhammadiyahan dalam lingkup pelayanan kebidanan
dan kefarmasian.

BAB IV
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pasal 5
(1) Pelaksanaan teknis kegiatan kerjasama akan diatur oleh PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA yang dituangkan dalam Kerangka Acuan (Term of reference)
kegiatan secara tersendiri yang mengacu pada perjanjian kerjasama ini
(2) Pelaksanaan kegiatan kerjasama ini akan dilakukan evaluasi secara berkala
dan hasil evaluasi tersebut digunakan sebagai masukan bagi perencanaan
kegiatan selanjutnya bagi PARA PIHAK.

BAB V
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Pasal 6
(1) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Hak PIHAK KEDUA adalah :
1. Mendapatkan manfaat dari hasil kegiatan yang dilaksanakan oleh
PIHAK KESATU berupa :
- Pengembangan keilmuan;
- Mentransfer pengetahuan (Transfer of Knowledge);
- Laporan hasil kegiatan
- Fasilitas pendukung kegiatan PIHAK KEDUA sesuai dengan
ketersediaan sarana dan prasarana yang dimiliki PIHAK KESATU

b. Kewajiban PIHAK KEDUA :

Memfasilitasi sarana dan prasarana dalam pelaksanaan kegiatan
pendidikan, penelitian, praktik pengabdian masyarakat, AIK bagi PIHAK
KESATU

Halaman 3 dari 10 halaman

Paraf 1 Paraf 2
(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU adalah :
a. Hak PIHAK KESATU adalah :
Mendapatkan fasilitasi dalam kegiatan pendidikan, praktik belajar klinik,
penelitian dan praktik pengabdian masyarakat;
b. Kewajiban PIHAK KESATU adalah :
1. Bersedia menanggung segala biaya yang timbul dalam pelaksanaan
kegiatan pendidikan, penelitian, praktik pengabdian masyarakat oleh
PIHAK KESATU dan atau sesuai kesepakatan;
2. Bersedia menanggung atas segala kerugian yang timbul akibat
kelalaian/kecelakaan dalam bidang pendidikan, penelitian dan praktik
pengabdian masyarakat oleh PIHAK KESATU dan atau sesuai
kesepakatan;

BAB VI
KETENAGAAN , SARANA DAN PRASARANA
Ketenagaan
Pasal 7
(1) Ketenagaan adalah tenaga kesehatan maupun non kesehatan yang terlibat
dalam PMB Hj. Warsini, S.S.T., S.K.M serta jajaran Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Muhammadiyah Cirebon;
(2) Semua ketenagaan, baik tenaga yang berasal dari Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Muhammadiyah Cirebon maupun PMB Hj. Warsini, S.S.T., S.K.M
Sarana dan Prasarana
Pasal 8
(1) Yang dimaksud dengan Prasarana dan sarana dalam perjanjian ini adalah:
a. Prasarana dan sarana yang ada di PMB Hj. Warsini, S.S.T., S.K.M Kota
Cirebon;
b. Sarana dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Cirebon
adalah sarana yang diadakan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Cirebon dipergunakan untuk melengkapi pelaksanaan
kegiatan
(2) Semua bahan, peralatan dan perlengkapan yang dipegunakan oleh PIHAK
KESATU dalam pelaksanaan kerjasama ini akan diatur lebih lanjut dalam
Kerangka Acuan (Term of Reference);
(3) Sarana dan prasarana yang digunakan untuk kepentingan kegiatan
pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat sesuai Kerangka Acuan
(Term of Reference);

Halaman 4 dari 10 halaman

Paraf 1 Paraf 2
 BAB VII
PELAKSANAAN DAN PENGENDALIAN
Pelaksanaan
Pasal 9
(1) PARA PIHAK menunjuk masing-masing institusinya untuk melaksanakan
perencanaan, koodinasi, pemantauan, pengawasan, penyelesaian dan
evaluasi pelaksanaan perjanjian kerjasama yang laporannya disampaikan
kepada pimpinan PARA PIHAK;
(2) PIHAK KESATU menyampaikan surat permohonan praktik mahasiswa
kepada PIHAK KEDUA maksimal 2 (dua) minggu sebelum pelaksanaan
kegiatan yang dilampiri dengan proposal yang memuat informasi minimal :
waktu pelaksanaan, tempat pelaksanaan, jumlah peserta, lama pelaksanaan
dan jadwal materi;
(3) Hal-hal lain sepanjang diperlukan untuk menunjang kelancaran pelaksanaan
kerjasama ini, akan diatur lebih lanjut dengan perjanjian operasional antara
PMB Hj. Warsini, S.S.T., S.K.M dengan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Cirebon.

Pengendalian
Pasal 10
(1) Penyelenggaraan kegiatan diatur dan diawasi pelaksanaannya berdasarkan
kesepakatan bersama antara Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Cirebon dan PMB Hj. Warsini, S.S.T., S.K.M yang akan diatur
dalam kerangka acuan;
(2) Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Cirebon dan PMB Hj.
Warsini, S.S.T., S.K.M bertangung jawab terhadap kelancaran kegiatan
pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat.

BAB VIII
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA
Pasal 11
(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditandatanganinya perjanjian ini;
(2) Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang dengan ketentuan 6 (enam)
bulan sebelum tanggal berakhirnya perjanjian sudah harus ada persetujuan
tertulis antara PARA PIHAK untuk perpanjangan perjanjian tersebut;
(3) Perjanjian kerjasama ini dapat diubah atas kesepakatan PARA PIHAK.

Halaman 5 dari 10 halaman

Paraf 1 Paraf 2
 BAB IX
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)
Pasal 12
(1) Tidak ada satupun pihak yang dapat dituntut untuk melaksanakan hak dan
tanggung jawabnya yang tidak dapat dilaksanakan dikarenakan sesuatu
peristiwa diluar kemampuan para pihak untuk menghindarinya, keadaan
mana yang lazimnya disebut keadaan memaksa atau force majeur, seperti
perubahan kebijakan pemerintah, bencana alam, huru hara, dan lainnya,
maka para pihak akan melepaskan pelaksanaan kewajibannya.
(2) Dalam hal terjadi keadaan memaksa, pihak yang mengalami keadaan memaksa
sebagaimana dimaksud ayat (1) diharuskan memberitahukan kepada pihak
lainnya secara tertulis paling lambat 3 x 24 jam dan apabila pihak yang
mengalami keadaan mendesak tidak memberitahukan kepada pihak lainnya
dalam waktu tersebut di atas, maka dianggap tidak terjadi keadaan memaksa.
(3) Setiap keadaan memaksa, semua surat keterangan yang menyatakan terjadinya
peristiwa keadaan memaksa wajib disahkan oleh instansi Pemerintah
setempat yang berwenang, yang menyatakan apa, kapan, dimana, mengapa,
siapa dan bagaimana keadaan mendesak itu terjadi.

BAB X
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 13
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat yang terjadi sebagai akibat
pelaksanaan isi Perjanjian Kerjasama ini, akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mufakat antara PARA PIHAK;
(2) Bilamana musyawarah tidak dicapai kesepakatan, maka PARA PIHAK
menunjuk pihak Ketiga untuk melakukan mediasi;
(3) Apabila dengan jalan musyawarah dan mediasi untuk mufakat sebagaimana
dimaksud pada ayat 1 (satu) tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk
mengajukan penyelesaian ke Pengadilan Negeri Cirebon.

BAB XI
PENGAKHIRAN KERJASAMA
Pasal 14
(1) Berakhirnya jangka waktu kerjasama pada tanggal 09 Agustus 2024
(2) PARA PIHAK dapat memutuskan perjanjian kerjasama secara sepihak
sebelum jangka waktu berakhir, apabila PARA PIHAK telah melakukan
pelanggaran (wanprestasi) terhadap ketentuan perjanjian ini dan tidak

Halaman 6 dari 10 halaman

Paraf 1 Paraf 2
 mengindahkan surat peringatan maupun sanksi yang diberikan secara
tertulis dari salah satu pihak untuk memenuhi isi perjanjian ini;

(3) Sebelum dilakukan pemutusan, maka pihak yang akan memutuskan

perjanjian harus memberitahukan secara tertulis kepada salah satu pihak
tentang keinginan untuk memutuskan perjanjian disertai alasan-alasan yang
sah menurut ketentuan hukum dan diserahkan selambat-lambatnya 6
(enam) bulan sebelum tanggal pemutusan perjanjian;
(4) Pengakhiran Perjanjian Kerjasama ini berakibat pada
diputusnya/dihentikannya pelaksanaan praktik mahasiswa sampai dengan
adanya kesepakatan baru, tanpa mengurangi kewajiban yang belum
dilaksanakan sampai adanya pemutusan perjanjian kerjasama.

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 15
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur
dikemudian hari oleh PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam Adendum
dan/atau Amandemen yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari Keputusan Bersama ini;
(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai
cukup, yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Ketua Bidan/CI
STIKes Muhammadiyah Cirebon PMB Warsini, S.S.T., S.K.M

Hj. Sri Musfiroh, S.SiT. M.Kes Hj. Warsini, S.S.T., S.KM

NIK. 07.09.009

Halaman 7 dari 10 halaman

Paraf 1 Paraf 2