PERJANJIAN KERJASAMA

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) NEGERI 3 SELONG

DENGAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT ( UPT BLUD PUSKESMAS) SELONG
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Nomor : 319/421.3-SMPN.3/IV/2021
Nomor : 190/K.2A/PKM.S/IV/2021

TENTANG PEMBINAAN, PENYULUHAN DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

BAGI SISWA/SISWI SMP SERTA PENYELENGGARAAN SEKOLAH SEHAT
DI LINGKUNGAN SMP NEGERI 3 SELONG

Pada hari ini, Rabu tanggal 28 April dua ribu dua puluh satu, yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. Nama : SULHAN SHUFI, M.Pd.

NIP : 19660621 198803 1 013
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jalan TGH. Umar, No. 002, Sandubaya - Selong

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatannya, yang selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”

II. Nama : H. Sanurun, SKM

NIP : 19641231 198603 1 332
Jabatan : Kepala Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat (UPT BLUD PUSKESMAS) Selong,
Kabupaten Lombok Timur
Alamat : Jl. Ahmad Yani No.100 Selong, Kabupaten Lombok Timur-Nusa
Tenggara Barat.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatannya, yang selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat untuk
melakukan kesepakatan yang dituangkan dalam Kesepakatan Bersama dengan
pertimbangan sebagai berikut :
1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1989 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Kesehatan;
3. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan, Menteri
Agama, dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Tentang Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah;
4. Departemen Kesehatan RI Tahun 1991 Tentang Definisi, Fungsi dan Tugas Puskesmas;
5. Keputusan Bupati Lombok Timur Nomor : 188.45/39/KESRA/2016 Tentang
Pembentukan Tim Pembina UKS Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2016;
6. Pedoman Umum Pelaksanaan Pembinaan UKS SD/MI, SLTP/MTs dan SLTA/MA Negeri
dan Swasta;
7. Petunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Teknis Gerakan Sekolah Sehat.
8. Bahwa pendidikan nasional bertujuan untuk mengembangkan potensi peserta didik
agar menjadi manusia yang beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa,berakhlak mulia,sehat,berilmu,cakap,kreatif,dan menjadi warga Negara yang
berdemokrasi serta bertanggung jawab.
Berdasarkan petimbangan-pertimbangan tersebut di atas Pihak Pertama dan Pihak Kedua
sepakat dan bersedia untuk saling mengikat diri dalam suatu perjanjian kerjasama
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan :
a) Sekolah adalah Sekolah Menengah Atas, Sekolah Menengah Kejuruan, baik negeri
maupun swasta.
b) Siswa adalah peserta didik pada satuan pendidikan jenjang pendidikan dasar dan
menengah di jalur pendidikan sekolah.
c) Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
(UPT BLUD PUSKESMAS) Selong adalah sebuah organisasi fungsional yang menyeleng-
garakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata, dapat
diterima dan terjangkau oleh masyarakat, dengan peranserta aktif masyarakat dan
menggunakan hasil pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi tepat guna,
dengan biaya yang dapat dipikul oleh pemerintah dan masyarakat. Upaya kesehatan
tersebut diselenggarakan dengan menitikberatkan kepada pelayanan untuk
masyarakat luas guna mencapai derajat kesehatan yang optimal, tanpa mengabaikan
mutu pelayanan kepada perorangan.

Pasal 2
TUJUAN
Pembinaan, penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan serta penyelenggaraan sekolah
sehat di kalangan siswa/siswi dan SMP Negeri 3 Selong bertujuan membina dan
mengembangkan jiwa dan semangat hidup sehat di kalangan siswa agar memiliki rasa
tanggungjawab kemasyarakatan dan kebangsaan.
 Pasal 3
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
Perjanjian kerjasama ini meliputi pembinaan, penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan
dan penyelenggaraan sekolah sehat di lingkungan sekolah kepada siswa/siswi SMP Negeri
3 Selong.

Pasal 4
PEMBINAAN, PENYULUHAN DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DAN
PENYELENGGARAAN SEKOLAH SEHAT
Pembinaan, penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan dan penyelenggaraan sekolah
sehat seperti dimaksud pada pasal 3, meliputi :

a) Pembinaan dan penyuluhan dan meriksaan kesehatan serta penyelenggaraan sekolah

sehat di kalangan peserta didik diselenggarakan melalui UKS SMP Negeri 3 Selong dan
UPT BLUD Puskesmas Selong;
b) Peserta adalah siswa atau siswi SMP Negeri 3 Selong.
c) Sekolah adalah SMP Negeri 3 Selong;
d) Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
adalah UPT BLUD PUSKESMAS Selong, sebagai lembaga yang membina dan memeriksa
kesehatan serta penyelenggaraan sekolah sehat;

Pasal 5
PENYELENGGARAAN PEMBINAAN, PENYULUHAN DAN PEMERIKSAAN DAN
PENYELENGGARAAN SEKOLAH SEHAT
Penyelenggaraan Pembinaan, penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan dan
penyelenggaraan sekolah sehat, seperti yang dimaksud dalam pasal 4, meliputi :
a) Meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan siswa/siswi SMP Negeri 3
Selong;
b) Meningkatkan kemampuan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), serta derajat
kesehatan siswa/siswi dan menciptakan lingkungan yang sehat di SMP Negeri 3
Selong sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan yang harmonis dan
optimal;
c) Menjadikan UPT BLUD Puskesmas Selong dan SMP Negeri 3 Selong sebagai sarana
pembinaan, penyuluhan, promosi kesehatan konseling, pendidikan keterampilan
hidup bersih dan sehat, serta bagi siswa/siswi SMP Negeri 3 Selong;
d) Mengajukan Surat Permohonan Dukungan Kegiatan Penyuluhan dan Pemeriksaan
Kesehatan ke UPT BLUD Puskesmas Selong dengan melampirkan nama calon peserta
penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan;
e) Membuat Data Base Peserta Kegiatan Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan
sebagai bahan laporan ke sekolah.
f) Penyelenggaraan Kegiatan Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan di tugaskan
kepada UPT BLUD Puskesmas Selong yang di damping oleh Pembina UKS dan di
fasilitasi sepenuhnya oleh UPT BLUD Puskesmas Selong maupun SMP Negeri 3 Selong.
 Pasal 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
a) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung sejak
ditandatanganinya perjanjian ini, tanggal 28 April 2021 dan akan berakhir pada
tanggal 28 April 2024.
b) Perjanjian akan dievaluasi setiap tahun oleh kedua belah pihak dan dapat
diperpanjang berdasarkan kesepakatan bersama.

Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA
Hak :
a) Berhak mendapatkan pembinaan, penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan serta
pembinaan penyelenggaraan sekolah sehat dari pihak kedua;
b) Berhak menolak pelatih/fasilitator/penyuluh dari UPT BLUD Puskesmas Selong
apabila yang bersangkutan tidak dapat menunjukkan Surat Tugas dari UPT BLUD
Puskesmas Selong;
c) Berhak melakukan pembuatan dokumentasi sebagai hasil kerja bersama kedua
belah pihak.
d) Berhak mengikuti kegiatan yang di selenggarakan oleh UPT BLUD Puskesmas
Selong mulai dari tingkat kabupaten sampai pusat.
Kewajiban :
a) Berkewajiban menyediakan sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk
kegiatan pembinaan, dan penyuluhan kesehatan;
b) Berkewajiban menyiapkan calon peserta kegiatan dari siswa/siswi SMP Negeri 3
Selong.
c) Berkewajiban membuat daftar hadir peserta;
d) Berkewajiban menyiapkan ruangan yang refresentatif tempat pelaksanaan
kegiatan pembinaan, penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan.

2. PIHAK KEDUA
Hak :
a) Berhak menerima laporan kegiatan yang dilaksanakan oleh Pihak Pertama.
b) Berhak melakukan evaluasi dan pengawasan kegiatan pembinaan, penyuluhan
dan pemeriksaan kesehatan, penyelenggaraan sekolah sehat dan pembagian
tablet penambah darah (FE);
c) Berhak melakukan pembuatan dokumentasi sebagai hasil kerja bersama kedua
belah pihak.
Kewajiban :
a) Berkewajiban menyediakan penyuluh/fasilitator/pelatih yang telah direkomen-
dasikan dan dibuktikan dengan surat penugasan dari Pihak Kedua.
 b) Berkewajiban melakukan pembinaan, penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan
dan pengembangan sekolah sehat SMP Negeri 3 Selong;
c) Berkewajiban memberikan informasi program kegiatan UPT BLUD Puskesmas
Selong dilaksanakan oleh UPT BLUD Puskesmas Selong;
d) Berkewajiban menyiapkan perlengkapan untuk mendukung proses
penyelenggaraan kegiatan pembinaan, penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan
serta sekolah sehat di lingkungan SMP Negeri 3 Selong.

Pasal 8
JAMINAN DAN PERNYATAAN
a) Tidak terlaksananya ketentuan dalam perjanjian ini oleh Pihak Pertama dan Pihak
Kedua tidak dianggap sebagai suatu kelalaian dan tidak dapat dituntut di pengadilan.
b) Jika tidak terlaksana perjanjian ini secara tetap sampai dengan berakhirnya jangka
waktu perjanjian, maka para pihak akan melakukan perundingan lebih lanjut untuk
menyelesaikannnya.
c) Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyatakan dan menjamin akan
melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh tanggung
jawab.
d) SMP Negeri 3 Selong menyatakan dan menjamin bahwa wakil dari SMP Negeri 3
Selong yang menandatangani perjanjian ini adalah yang telah berwenang dan berhak
bertindak untuk dan atas nama SMP Negeri 3 Selong.
e) UPT BLUD Puskesmas Selong menyatakan dan menjamin bahwa wakil dari UPT
BLUD Puskesmas Selong yang menandatangani perjanjian ini adalah yang telah
berwenang dan berhak bertindak untuk dan atas nama UPT BLUD Puskesmas Selong.

Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
a) Perjanjian ini tidak dapat diakhiri oleh salah satu pihak selama waktu yang
ditentukan dalam pasal 6 (ayat 1) perjanjian ini, kecuali terdapat kesalahan,
kelalaian dan pelanggaran terhadap ketentuan perjanjian ini.
b) Apabila terjadi pengakhiran yang disebabkan oleh kesalahan, kelalaian, dan atau
pelanggaran sesuai dimaksud ayat 1 Pihak Pertama dan Pihak Kedua
mengesampingkan keberadaan pasal 1266 Kitab Undang Undang Hukum Perdata,
sehingga pemutusan dengan alasan tersebut di atas secara sah cukup dilakukan
melalui pemberitahuan tertulis dari Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
c) Dalam hal perjanjian ini berakhir atau tidak diperpanjang lagi atau diakhiri baik
permintaan salah satu ataupun karena alasan lain, maka segala hak dan kewajiban
Pihak Pertama dan Pihak Kedua yang masih ada setelah berakhirnya perjanjian ini
akan dilaksanakan sampai selesai.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan perjanjian ini diselesaikan dengan
cara musyawarah dan mufakat diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
 Pasal 11
KORESPONDENSI DAN PEMBERITAHUAN
Setiap korespondensi dan pemberitahuan dalam rangka pelaksanaan perjanjian ini harus
dilakukan secara tertulis dan dialamatkan kepada alamat di bawah ini :
1. Kepala SMP NEGERI 3 SELONG :
Alamat : Jalan TGH. Umar, No. 002, Sandubaya - Selong
Telepon/HP : 081933131568
E-mail : smpn03selong@gmail.com
2. UPT BLUD Puskesmas Selong :
Alamat : Jl. Ahmad Yani, No. 100, Selong, Kabupaten Lombok Timur-
Nusa Tenggara Barat, 83612
Telepon/Fax : (0376) 23822
E-mail : puskesmasselong@gmail.com

Pasal 12
PENUTUP
a) Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur atas
dasar persetujuan Pihak Pertama dan Pihak Kedua dan dituangkan dalam bentuk
kesepakatan atas perjanjian ini.
b) Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani, pada hari, tanggal, bulan,
dan tahun sebagaimana disebutkan dalam awal perjanjian kerjasama ini dan dibuat
rangkap dua, kedua-duanya asli serta mempunyai kekuatan hukum sama, di atas
kertas bermeterai cukup, satu rangkap untuk Pihak Pertama dan satu rangkap untuk
Pihak Kedua.

Ditandatangani di : Selong
Pada hari/tanggal : 28 April 2021

PARA PIHAK

Pihak Pertama : Pihak Kedua :

Kepala SMP Negeri 3 Selong, Kepala UPT BLUD PUSKESMAS Selong,

SULHAN SHUFI, M.Pd. H. SANURUN, SKM.

NIP : 19660621 198803 1 013 NIP : 19641231 198603 1 332