PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 7
JL.KARYAWAN NO 04,SENTANAN
KRANGGAN KOTA MOJOKERTO

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 7 KOTA MOJOKERTO
DENGAN
UPT PUSKESMAS GEDONGAN KOTA MOJOKERTO

NOMOR : ..................................................
NOMOR : …………………………………..

TENTANG
PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM USAHA KESEHATAN
SEKOLAH

Pada hari Selasa tanggal tujuh Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Siti Nuryati,S,Pd selaku Kepala Sekolah menengah pertama negeri 7 Kota

Mojokerto, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah menengah
pertama negeri 7 Kota Mojokerto, berkedudukan di Jl.Karyawan no 04
Sentanan ,Kranggan Kota Mojokerto , Jawa Timur, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
2. drg. Anitiyas Rosida, selaku Kepala UPT Puskesmas Gedongan Kota
Mojokerto, bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Gedongan Kota
Mojokerto, berkedudukan di Jl. Gajah Mada No.54,Gedongan, Magersari,
Kota Mojokerto, Jawa Timur, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA, selanjutnya secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. bahwa PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Pendidikan yang melaksanakan

tugas untukmencerdaskan dan mencetak kehidupan bangsa yang bertaqwa,
cinta dan bangga terhadap bangsa dan negara, terampil, kreatif, berbudi
pekerti yang santun serta mampu menyelesaikan permasalahan di
lingkungannya. Pendidikan di sekolah dasar merupakan pendidikan anak
yang berusia antara 12 sampai dengan 15 tahun sebagai pendidikan di tingkat
lanjutan yang dikembangkan sesuai dengan satuan pendidikan, potensi
daerah/karakteristik daerah, social budaya masyarakat setempat bagi siswa.;
2. PIHAK KEDUA adalah unit pelaksana teknis dinas kabupaten/kota yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu
wilayah kerja;

Berdasarkan hal-hal di atas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerja sama
dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan Program Usaha Kesehatan Sekolah di
lingkungan sekolah, melalui Perjanjian Kerja Sama, dengan menyatakan beberapa
hal sebagai berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

a. Usaha Kesehatan Sekolah adalah program pemerintah untuk

meningkatkan pelayanan kesehatan, pendidikan kesehatan dan pembinaan
lingkungan sekolah sehat atau kemampuan hidup sehat bagi warga
sekolah. Melalui Program UKS diharapkan dapat meningkatkan
pertumbuhan dan perkembangan peserta didik yang harmonis dan optimal,
agar menjadi sumber daya manusia yang berkualitas
b. Penjaringan kesehatan / Skrining kesehatan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk mendeteksi dini siswa
yang memiliki masalah kesehatan agar segera mendapatkan penanganan
sedini mungkin. Penjaringan kesehatan dilakukan pada peserta didik baru
kelas 7 SMP yang meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan status gizi
melalui pengukuran antropometri, pemeriksaan ketajaman indera
(penglihatan dan pendengaran), pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut,
pemeriksaan laboratorium untuk anemia dan kecacingan, serta pengukuran
kebugaran jasmani.

c. Pemeriksaan Berkala bertujuan untuk mengetahui status kesehatan siswa /

siswi lama di setiap jenjang sekolah dan melihat perkembangan status
kesehatan dibandingkan dengan tahun sebelumnya. Pemeriksaan berkala
dilakukan pada peserta didik kelas 8 dan 9yang meliputi pemeriksaanfisik,
pemeriksaan status gizi melalui pengukuran antropometri, pemeriksaan
ketajaman indera (penglihatan dan pendengaran),serta pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut

d. Penyuluhan kesehatan adalah kegiatan penambahan pengetahuan yang

diperuntukkan bagi siswa melalui penyampaian informasi kesehatan .
Tujuan kegiatan penyuluhan kesehatan yaitu untuk mencapai tujuan hidup
sehat dengan cara mempengaruhi prilaku siswa baik itu secara individu
ataupun kelompok dengan menyampaian pesan.

e. Pelatihan Kader Kesehatan Remaja adalah pemberian materi kepada siswa

kelas 7 dan 8 yang disesuaikan dengan modul pelatihan. Materi yang
diberikan berupa Penyakit Menular dan Tidak Menular, Kesehatan Gigi
dan Mulut, Kesehatan Mata, Kesehatan Telinga, Gizi dan Kantin UKS,
Kesehatan Lingkungan, Imnunisasi dan Narkoba serta P3K.
f. Pelayanan pembelajaran tatap muka di sekolah Puskesmas Gedongan
berkoordinasi dengan sekolah untuk memberlakukan protocol Kesehatan
selama pandemic sbb:
a. Protokol kesehatan pembelajaran tatap muka untuk semua warga
sekolah sebagai berikut :
1. Wajib menggunakan masker dan faceshield selama di lingkungan
sekolah
2. Cuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir disarankan untuk
setiap individu membawa hand sanitizer pribadi
3. Lakukan skrining minimal dengan cek suhu tubuh saat akan memasuki
lingkungan sekolah jika
 Suhu > 37,5
 Ada tanda-tanda yang mengarah ke batuk pilek segera
menghubungi guru UKS setempat untuk segera
dilaporkan kepuskesmas
4. Membawa bekal sendiri dan tidak dianjurkan untuk membeli makan
selama disekolah serta hindari makan secara bersama-sama (makan
bergantian)
5. Setiap warga sekolah wajib untuk menjaga jarak aman dan tidak
bergerombol.
6. Menutup area bermain di sekolah
7. Segera pulang jika tidak ada kegiatan di sekolah dan cuci tangan
sebelum meninggalkan lingkungan.
8. Lakukan disinfektan ruangan kelas/kantor setiap sbelum dan sesudah
pelaksanaan kegiatan belajar mengajar.
9. Silahkan menghubungi nomer telepon puskesmas gedongan di nomer
(0321)323252 atau 081224296879
10. Selama pandemic covid-19 semua kegiatan yang berhubungan dengan
pemeriksaan siswa maupun penyuluhan kesehatan di kondisikan sesuai
keaadaan didaerah dan setiap sekolah,sehingga kegiatan imunisasi di
tunda sampai keadaan kondusif, penyuluhan kesehatan di ganti dengan
secara virtual/online dan skrening kesehatan di rubah dengan
pemeriksaan skrening secaragoogleform sesuai aturan dari kementrian
kesehatan.
 BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1). Maksud Perjanjian Kerja Sama ini adalah sebagai pedoman kerja sama bagi
PARA PIHAK dalam melaksanakan kegiatan program Usaha Kesehatan
Sekolah di lingkungan sekolah.

(2). Tujuan Perjanjian Kerja Sama ini adalah:

a. terlaksananya kegiatan program Usaha Kesehatan Sekolah di lingkungan
sekolah secara efektif, efisien dan lancar; dan
b. meningkatkan kesadaran untuk hidup sehat bagi siswa melalui pendekatan
dan pendidikan yang berwawasan kesehatan

BAB III

RUANG LINGKUP

Pasal 3

Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama meliputi :

a. pelaksanaan kegiatan program Usaha Kesehatan Sekolah di lingkungan

sekolah
b. pelaporan pelaksanaan kegiatan program Usaha Kesehatan Sekolah
c. monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan program Usaha Kesehatan
Sekolah.
 BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 4

(1). PIHAK PERTAMA mempunyai hak dalam hal :

a. menerima pelayanan kesehatan yang berupa ; pemeriksaan kesehatan
sekali setahun pada siswa baru, pemeriksaan gigi, pelayanan imunisasi,
pelatihan kader tiwisada dan pemberian obat cacing
b. menerima pelayanan rujukan di puskesmas sesuai keperluan siwa

PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban dalam hal :

a) menyiapkan data jumlah siswa tiap kelas, mulai kelas 7 sampai 9

b) mengisi blangko skrining kesehatan yang telah disediakan, yang berupa
identitas siswa, mengukur tinggi badan dan menimbang berat badan
c) menyiapkan sarana dan prasarana yang berkaitan dengan kegiatan
sehingga dapat berjalan lancar dan baik.
d) mendampingi petugas kesehatan pada saat pelaksanaan kegiatan program
UKS di sekolah.
e) memeriksa kebugaran jasmani setiap siswa serta melaporkan ke PIHAK
KEDUA
f) mencantumkan hasil kegiatan Penjaringan/Skrining kesehatan dalam
rapor siswa klas satu

(2). PIHAK KEDUA mempunyai hak dalam hal :

a. dapat melaksanaan kegiatan program Usaha Kesehatan Sekolah di

lingkungan sekolah dengan lancar dan baik serta mendapatkan dukungan
penuh dari pihak sekolah.
b. mendapatkan data-data yang diperlukan untuk kelancaran pelaksanaan
kegiatan.
 PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban dalam hal :

a. melaksanakan pelayanan kesehatan yang meliputi : penjaringan / skrining

kesehatan, pemeriksaan gigi dan mulut, imunisasi, serta rujukan;
b. melaksanakan penyuluhan kesehatan;
c. melaksanakan pemeriksaan berkala
d. melaksanakan pelatihan kader kesehatan remaja
e. melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan UKS
f. memberikan laporan hasil penjaringan / skrining kesehatan kepada
PIHAK PERTAMA

BAB V

JANGKA WAKTU

Pasal 5

Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak
ditetapkan

BAB VI

MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 6

(1).PARA PIHAK bersama-sama melakukan monitoring dan evaluasi secara

berkala sesuai dengan kewenangannya.

(2). monitoring dan evaluasi dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA sekurang-

kurangnya 1 (satu) kali selama masa perjanjian.
 BAB VII

PEMBIAYAAN

Pasal 7

Biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian Kerja sama ini di
bebankan pada PARA PIHAK, sesuai kesepakatan.

BAB VIII

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 8

Perjajian Kerja Sama ini hanya dapat ditafsirkan menurut hukum negara
Republik Indonesia dan dalam hal ini terjadinya perbedaan pendapat, penafsiran
atau perselisihan yang timbul dari dan/atau sebagai akibat pelaksanaan
Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah
untuk mufakat.

BAB IX

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Pasal 9

Dalam hal ini apabila satu pihak berkeinginan untuk mengakhiri Perjanjian
Kerja Sama ini sebelum masa berlakunya sebagaimana dimaksud pada Pasal
( (sembilan) berakhir, maka pihak tersebut wajib memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum diakhirinya
Perjanjian Kerja Sama ini.
 BAB X

KETENTUAN LAIN

Pasal 10

(1). Hal-hal yang belum diatur dan/atau belum tercakup dalam Perjanjian Kerja
Sama ini akan diatur lebih lanjut berdasarkan kesepakatan para pihak dalam
bentuk adendum
(2). Adendum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat sebelum berakhirnya
Perjanjian Kerja Sama ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian Kerja Sama ini.

BAB XI
PENUTUP
Pasal 11

Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani pada hari, bulan, dan
tahun sebagaimana disebutkan pada awal Perjanjian Kerja Sama ini, dalam
rangkap 2 (dua) asli, masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani PARA PIHAK
Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dengan semangat kerja yang baik
untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

drg. Anitiyas Rosida Siti Nuryati,S,Pd