FORMAT PENILAIAN PELAKSANA TERBAIK PHBS DI RUMAH TANGGA

Desa, Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Nama Penilai :

Tanggal Penilaian :

Tanda tangan penilai :

No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data

Riil Bobot Tertimban

g

A Ketentuan Umum 2

1. Kebijakan tentang Pelaksanaan

Kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari

Berencana

a. Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota 100

b. Desa/Kelurahan, Kecamatan 75

c. Desa/Kelurahan 50

d. Tidak ada 25

Catatan

2. Surat Keputusan/Edaran tentang pembentukan Tim

Pelaksana Kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat
Lestari Berencana

a. Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota 100

b. Desa/Kelurahan, Kecamatan 75

c. Desa/Kelurahan 50

d. Tidak ada 25

Catatan

3 Surat Keputusan/Edaran tentang pembentukan Tim

Penilai Kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat
Lestari Berencana

a. Kecamatan, Kabupaten/Kota 100

b. Kecamatan 75

d. Tidak ada 25

Catatan

4. Surat Keputusan/Edaran tentang Pemenang Kegiatan

Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data

Riil Bobot Tertimban

g

a. Kecamatan, Kabupaten/Kota 100

b. Kecamatan 75

d. Tidak ada 25

Catatan

5. Apakah ada dukungan anggaran pelaksanaan

kegiatan

Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana

(dapat dijawab lebih dari 1 dan setiap jawaban
mendapatkan nilai)

a. Kabupaten/kota 25

b. Kecamatan 25

c. Desa/Kelurahan 25

d. Swasta/Dunia Usaha 25

e. Swadaya Masyarakat 25

f. Tidak ada 0

Catatan

6. Apakah ada jadwal/rencana kegiatan Pembinaan

Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana yang  disusun 
secara  rinci ?  

a. Ada (Jelaskan) 100

b. Tidak ada 0

Catatan

7 Apakah ada momentum pencanangan kegiatan

Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana?

a. Ada (Jelaskan) 100

b. Tidak ada 0

Catatan

8 Apakah ada pembinaan / monitoring / evaluasi

kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari
Berencana?

a. Kabupaten/kota 25

b. Kecamatan 25

c. Tidak ada 0

Catatan
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data

Riil Bobot Tertimban

g

9 Apakah ada data/laporan hasil kegiatan Pembinaan

Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana dalam minimal
6 bulan terakhir?

a. Ada (Jelaskan) 100

b. Tidak ada 0

Catatan

10 Apakah ada rapat koordinasi Pembinaan Terpadu

PKK Sehat Lestari Berencana di masing-masing
tingkatan wilayah?

a. Ada (Jelaskan) 100

b. Tidak ada 0

Catatan :

B Indikator Masukan 2

1 Dukungan kebijakan penyelenggaraan Bukti SK, Surat

PHBS-LBS (Adaptasi Kebiasaan Baru- Edaran, dll,
Tisagaluh)

a. Desa, kecamatan, kab/kota dan

provinsi
100
b. Desa, kecamatan dan kab/kota
75
c. Desa dan kecamatan
50
d. Tidak ada
25

2. Pembiayaan kegiatan PHBS-LBS

(Adaptasi Kebiasaan Baru-Tisagaluh)
o Catatan TP-
a. Desa dan kecamatan, kab/kota dan PKK Desa
provinsi 100 o Catatan kader
b. Desa, kecamatan dan kab/kota 75
c. Desa, kecamatan
50
e. Tidak ada
25

3. Sumber pembiayaan kegiatan PHBS-LBS

(Adaptasi Kebiasaan Baru-Tisagaluh)
o Catatan TP-
a. Swadaya masyarakat, Anggaran PKK Desa
Desa/APBD, swasta/dunia usaha dan
100
APBN
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data

Riil Bobot Tertimban

g

b. Swadaya masyarakat, Anggaran 75 o Catatan kader

Desa/APBD dan swasta/dunia usaha
c. Swadaya masyarakat dan swasta/dunia 50
usaha
d. Swadaya masyarakat
25

4. Kader aktif membina PHBS-LBS Di o Catatan TP-

Rumah Tangga (Adaptasi Kebiasaan PKK Desa
Baru-Tisagaluh)
100
a. Lebih dari 15 kader o Catatan kader
b. 11– 15 kader 75
c. 6 – 10 kader 50
d. 1-5 kader
25

5. Media Penyuluhan PHBS-LBS (Adaptasi o Melihat

Kebiasaan Baru-Tisagaluh) langsung
media di desa
100
a. Ada, 5 Jenis atau lebih (posyandu,
b. Ada, 3-4 Jenis 75 balai desa , di
c. Ada, 1 - 2 Jenis jalan dll)
50
d. Tidak ada 25
NILAI INPUT

B. Indikator Proses 4

1. Rencana Pembinaan PHBS-LBS Di o Catatan TP-

Rumah Tangga (Adaptasi Kebiasaan PKK Desa
Baru-Tisagaluh)

a. Ada, untuk seluruh rumah tangga o Catatan kader

100
b. Ada, untuk 70 % rumah tangga
75
c. Ada, untuk 69% rumah tangga
50
d. Tidak ada perencanaan
25
2. Frekuensi Pembinaan dan Penyuluhan
PHBS-LBS (Adaptasi Kebiasaan Baru-
Tisagaluh) Di Rumah Tangga o Catatan TP-
PKK Desa
a. 8 atau lebih
100
b. 4-7 kali o Catatan kader
75
c. 1-3 kali
50
d. Tidak ada
25
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data

Riil Bobot Tertimban

g

3. Rencana Pembinaan PHBS-LBS di o Catatan TP-

Tempat - Tempat Umum (sekolah, pasar, PKK Desa
tempat ibadah, perkantoran dll)
(Adaptasi Kebiasaan Baru-Tisagaluh)
o Catatan kader
a. Ada, untuk seluruh tempat-tempat umum

b. Ada, untuk 70 % tempat-tempat umum 100

c. Ada, untuk 69% tempat-tempat umum 75

d. Tidak ada perencanaan 50

25
4. Frekuensi Pembinaan dan Penyuluhan o Catatan TP-
PHBS-LBS (Adaptasi Kebiasaan Baru- PKK Desa
Tisagaluh) di Tempat - Tempat Umum
(sekolah, pasar, tempat ibadah,
o Catatan kader
perkantoran dll)

a. 8 atau lebih
100
b. 4-7 kali
75
c. 1-3 kali
50
e. Tidak ada
25
5. Forum Musyawarah Desa membahas
upaya pemecahan masalah PHBS-LBS
(Adaptasi Kebiasaan Baru-Tisagaluh) o Catatan TP-
PKK Desa
a. 4 kali atau lebih 100
b. 2 - 3 kali o Catatan kader
75
c. 1 kali
50
d. tidak ada
25
c. Indikator Luaran 3

1. % Jumlah Rumah Tangga yang

mendapatkan Pembinaan PHBS-LBS
(Adaptasi Kebiasaan Baru-Tisagaluh) o Catatan TP-
PKK Desa
a. > 70 % atau lebih 100
b. 50-69 % o Catatan kader
75
c. 30-49 %
50
d. 0-29 %
25
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data

Riil Bobot Tertimban

g

2. % jumlah Rumah Tangga yang ODF( Bebas o Sertifikat

Buang Air Besar Sembarangan ) ODF
100
a.100%
0
b.di bawah 100%

3. % Jumlah Rumah Tangga yang o

melakukan 5 pilar STBM ( Bebas Buang
Air Besar Sembarangan, Cuci Tangan
Pakai Sabun ( CTPS), Pengeolaan Air
Minum Makanan Rumah Tangga
( PAMMRT ),Pengamanan Sampah
Rumah Tangga dan Pengamanan limbah
Cair Rumah Tangga

a. > 80 % atau lebih 100

b. 60-79 % 75 o Catatan TP-

PKK Desa
c. 40-59 %
50
d. 0-39 % o Catatan kader
25

3. % Ketersediaan sarana Adaptasi

Kebiasaan Baru di Rumah Tangga
(masker, tempat cuci tangan, o Catatan TP-
handsanitizer, disinfektan, dll) PKK Desa

a. > 70 % atau lebih

100 o Catatan kader
b. 50-69 %
75
c. 30-49 %
50
d. 0-29 %
25
4. % Ketersediaan sarana Adaptasi
Kebiasaan Baru di Tempat - Tempat
Umum (sekolah, pasar, tempat ibadah, o Catatan TP-
perkantoran dll) PKK Desa

a. > 70 % atau lebih

100 o Catatan kader
b. 50-69 %
75
c. 30-49 %
50
d. 0-29 %
25
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data

Riil Bobot Tertimban

g

5. Ketersediaan masker di Rumah Tangga o Wawancara

a. 3 atau lebih 100

b. 2 buah
75
c. 1 buah
50

d. Tidak punya
25

6. Warna Zona Wilayah penularan Covid 19 o Laporan

Satgas Covid
a. Hijau

b. Kuning 100

c. Oranye 75
d. Merah 50

25
TOTAL

Catatan Penilai

a. Kegiatan Inovasi
- Aplikasi bank sampah ( pilar 4)
- Penerapan biopori tingkat rumah
tangga
- Gerakan penghijauan dalam
kelestarian lingkungan dan
ketahanan pangan ( KRPL )

b. Pemantauan Kepatuhan Pelaksanaan

Adaptasi Kebiasaan Baru
- Observasi penggunaan masker
- Observasi menjaga jarak
- Observasi mencuci tangan
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data

Riil Bobot Tertimban

g