KUESIONER PEMILIHAN

PELAKSANA TERBAIK PHBS DI RUMAH TANGGA

TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2021

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI : JAWA TENGAH

No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber Data

Rill Bobot Tertimban
g
A Indikator Masukan 3
1 Dukungan kebijakan penyelenggaraan PHBS Bukti SK, Surat
a. Desa, Kecamatan, Kab/Kota 100 Edaran, dll
b. Desa, Kecamatan 75
c. Desa 50
d. Tidak ada 25
2 Adanya Forum Desa/Kelurahan Catatan
a. Berjalan rutin setiap bulan 100 kegiatan
b. Berjalan rutin setiap triwulan 75 forum
c. Berjalan tetapi belum rutin setiap triwulan 50 Desa/kel.
d. Ada, tetapi belum berjalan 25
3 Pembiayaan kegiatan PHBS  Catatan TP-
a. Desa, Kecamatan, Kab/Kota 100 PKK Desa
b. Desa, Kecamatan 75  Catatan
c. Desa 50 Kader
d. Tidak ada 25
4 Sumber pembiayaan kegiatan PHBS  Catatan TP-
a. Swadaya masyarakat, Anggaran Desa/APBD, 100 PKK Desa
swasta/Dunia Usaha dan APBN  Catatan
b. Swadaya masyarakat, Anggaran Desa/APBD, 75 Kader
swasta/Dunia Usaha
c. Swadaya masyarakat, swasta/Dunia Usaha 50
d. Swadaya masyarakat 25
5 Kader aktif membina PHBS di Rumah Tangga  Catatan TP-
a. Lebih dari 15 kader 100 PKK Desa
b. 11-15 kader 75  Catatan
c. 6-10 kader 50 Kader
d. 1-5 kader 25
6 Kader terlatih PHBS  Catatan TP-
a. 5 atau lebih kader terlatih 100 PKK Desa
b. 3-4 kader terlatih 75  Catatan
c. 1-2 kader terlatih 50 Kader
d. Tidak Terlatih 25
7 Media Penyuluhan PHBS Melihat
a. Ada, untuk 7-16 indikator 100 langsung
b. Ada, untuk 4-6 indikator 75 media di desa
 c. Ada, untuk 1-3 indikator 50 (posyandu,
d. Tidak Ada 25 balai desa, di
jalan,dll)
B. Indikator Proses 4
1 Pelatihan PHBS untuk kader Catatan
a. Ada, untuk 5 kader atau lebih 100 TP-PKK Desa
b. Ada, untuk 3-4 kader 75
c. Ada, untuk 1-2 kader 50
d. Tidak Terlatih 25
2 Rencana Kegiatan Pembinaan PHBS di Rumah  Catatan TP-
Tangga PKK Desa
a. Ada, untuk 7-16 indikator 100  Catatan
b. Ada, untuk 4-6 indikator 75 Kader
c. Ada, untuk 1-3 indikator 50
d. Tidak Ada 25
3 Materi Penyuluhan PHBS  Catatan TP-
a. Ada, untuk 7-16 indikator 100 PKK Desa
b. Ada, untuk 4-6 indikator 75  Catatan
c. Ada, untuk 1-3 indikator 50 Kader
d. Tidak Ada 25
4 Metode Penyuluhan  Catatan TP-
a. Kunjungan rumah, penyuluhan kelompok, dan 100 PKK Desa
penyuluhan massa  Catatan
b. Kunjungan rumah dan penyuluhan kelompok 75 Kader
c. Kunjungan rumah 50
d. Penyuluhan kelompok 25
5 Pencatatan PHBS di Rumah Tangga (Kartu  Catatan TP-
Rumah) PKK Desa
a. Ada, untuk seluruh rumah tangga 100  Catatan
b. Ada, untuk 70% rumah tangga 75 Kader
c. Ada, untuk 69% rumah tangga 50
d. Tidak ada pencatatan 25
6 Prosentase rumah yang dikunjungi kader  Catatan TP-
a. 90-100 % 100 PKK Desa
b. 70-89 % 75  Catatan
c. 51-69 % 50 Kader
d. < 50 % 25
7 Frekuensi Pembinaan PHBS di Rumah Tangga  Catatan TP-
dalam 3 bulan-1 tahun terakhir PKK Desa
a. 8 atau lebih 100  Catatan
b. 4-7 kali 75 Kader
c. 1-3 kali 50
d. Tidak ada 25
8 Keterampilan kader untuk menghitung rumah  Semua kader
tangga sehat menghitung
a. Terampil 100 rumah
b. Cukup terampil 75 tangga ber
c. Kurang terampil 50 PHBS
d. Tidak terampil 25  Catatan TP-
PKK
Desa/Kader
9 Keterampilan Kader melakukan kunjungan  Sampel
rumah penyuluhan PHBS Kader
a. Terampil 100 praktek
b. Cukup terampil 75 kunjungan
c. Kurang terampil 50 rumah
d. Tidak terampil 25  Catatan TP-
PKK
Desa/Kader
10 Forum Musyawarah Desa/Kelurahan yang  Catatan TP-
membahas upaya pemecahan masalah PHBS PKK Desa
a. 9-16 masalah 100  Catatan
b. 7-8 masalah 75 Forum
c. 4-6 masalah 50 Kesehatan
d. 1-3 masalah 25 Desa
Kelurahan
C Indikator Keluaran 3
1 Indikator Tunggal
1 Prosentase Persalinan yang ditolong di fasilitas  Catatan TP-
kesehatan PKK Desa
a. 100 % 100  Catatan
b. 81-99 % 75
Kader
c. 71-80 % 50
d. 70 % 25
2 Prosentase ibu hamil yang memeriksakan  Catatan TP-
kehamilannya minimal 4 kali selama masa PKK Desa
kehamilan  Catatan
a. 100 % 100
Kader
b. 81-99 % 75
c. 71-80 % 50
d. 70 % 25
3 Prosentase Bayi diberi ASI Eksklusif  Catatan TP-
a. 100 % 100 PKK Desa
b. 81-99 % 75  Catatan
c. 71-80 % 50 Kader
d. 70 % 25
4 Prosentase Balita ditimbang  Catatan TP-
a. 100 % 100 PKK Desa
b. 81-99 % 75  Catatan
c. 71-80 % 50 Kader
d. 70 % 25
5 Prosentase Rumah Tangga yang terpenuhi  Catatan TP-
konsumsi gizi seimbang PKK Desa
a. 90-100 % 100  Catatan
b. 61-89 % 75
Kader
c. 51-60 % 50
d. < 50 % 25
6 Prosentase Rumah Tangga Menggunakan air  Catatan TP-
bersih PKK Desa
a. 90-100 % 100  Catatan
b. 61-89 % 75
Kader
c. 51-60 % 50
d. < 50 % 25
7 Prosentase Rumah Tangga yang menggunakan  Catatan TP-
jamban sehat PKK Desa
a. 90-100 % 100  Catatan
b. 61-89 % 75
Kader
c. 51-60 % 50
d. < 50 % 25
8 Prosentase Rumah Tangga yang membuang  Catatan TP-
sampah pada tempatnya PKK Desa
a. 90-100 % 100  Catatan
b. 61-89 % 75
Kader
c. 51-60 % 50
d. < 50 % 25
9 Prosentase Rumah Tangga yang menggunakan  Catatan TP-
lantai kedap air PKK Desa
a. 90-100 % 100  Catatan
b. 61-89 % 75
Kader
c. 51-60 % 50
d. < 50 % 25
10 Prosentase Rumah Tangga yang melakukan  Catatan TP-
aktifitas fisik/berolah raga PKK Desa
a. 90-100 % 100  Catatan
b. 61-89 % 75
Kader
c. 51-60 % 50
d. < 50 % 25
11 Prosentase anggota Rumah Tangga yang tidak  Catatan TP-
merokok PKK Desa
a. 90-100 % 100  Catatan
b. 61-89 % 75
Kader
c. 51-60 % 50
d. < 50 % 25
12 Prosentase Rumah Tangga yang mencuci tangan  Catatan TP-
dengan sabun PKK Desa
a. 90-100 % 100  Catatan
b. 61-89 % 75
Kader
c. 51-60 % 50
d. < 50 % 25
13 Prosentase Rumah Tangga yang menggosok gigi  Catatan TP-
minimal 2 kali sehari PKK Desa
a. 90-100 % 100  Catatan
b. 61-89 % 75
Kader
c. 51-60 % 50
d. < 50 % 25
14 Prosentase Rumah Tangga yang  Catatan TP-
menyalahgunakan miras/narkoba PKK Desa
a. 90-100 % 100  Catatan
b. 61-89 % 75
Kader
c. 51-60 % 50
d. < 50 % 25

15 Prosentase Rumah Tangga yang menjadi peserta  Catatan TP-

JPK
 a. 90-100 % 100 PKK Desa
b. 61-89 % 75  Catatan
c. 51-60 % 50 Kader
d. < 50 % 25
16 Prosentase Rumah Tangga yang melakukan PSN  Catatan TP-
(bebas dar jentik nyamuk aedes aegepty) PKK Desa
a. 90-100 % 100  Catatan
b. 61-89 % 75
Kader
c. 51-60 % 50
d. < 50 % 25
II Indikator Gabungan (komposit)
1 Prosentase Rumah Tangga Sehat  Catatan TP-
a. > 80 % 100 PKK Desa
b. 50-80 % 75  Catatan
c. 26-49 % 50 Kader
d. 0-25 % 25
Indikator Pemberdayaan Masyarakat
2 Adanya UKBM/Kegiatan terkait PHBS secara  Catatan TP-
rutin dilaksanakan dalam jangka waktu satu PKK Desa
tahun  Catatan
a. Ada, untuk 7-16 indikator 100
Kader
b. Ada, untuk 4-6 indikator 75
 Observasi
c. Ada, untuk 1-3 indikator 50
d. Tidak Ada 25 lapangan

SUB TOTAL

Nilai Tambah
a. Kegiatan inovasi (kegiatan pembaharuan atau
pengembangan yang belum pernah ada)

b. Situasi dan kondisi wilayah (daerah

sulit/terpenncil/wilayan pemekaran atau daerah
yang mudah dijangkau)

Cilacap, …………………… 2021

 Tim Penilai :

………………………………….

Catatan :
1. Urutan nilai mulai dari nilai terendah yaitu : 25, 50, 75 dan 100 (disesuaikan di lapangan)
selanjutnya dikalikan dengan bobot = nilai tertimbang.
2. Untuk Desa/kelurahan yang memiliki kegiatan inovasi diberikan penambahan nilai 500.