KUESIONER PEMILIHAN

PELAKSANA TERBAIK PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

KABUPATEN KUDUS
TAHUN 2021

DESA/KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………..
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………..

No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber

Riil Bobot tertimban data
g

A Indikator Masukan 3

1 Dukungan kebijakan Bukti SK,

penyelenggaraan PHBS Surat Edaran,
dll
a. Desa, Kecamatan, Kab/Kota 100

b. Desa, Kecamatan 75

c. Desa 50

d. Tidak ada 25

2 Adanya Forum Desa/Kelurahan Catatan

Kegiatan
a. Berjalan rutin tiap bulan 100 Forum desa/
Kelurahan
b. Berjalan rutin tiap triwulan 75

c. Berjalan tapi belum rutin 50

setiap triwulan
d. Ada tetapi tidak berjalan 25

3 Pembiayaan kegiatan PHBS  Catatan

TP PKK
a. Desa, Kecamatan, Kab/Kota 100 Desa
b. Desa, Kecamatan 75  Catatan
Kader
c. Desa 50

d. Tidak ada 25

4 Sumber Pembiayaan kegiatan  Catatan

PHBS TP PKK
Desa
a. Swadaya 100
masyarakat,Anggaran  Catatan
Desa/APBD,Swasta, Dunia Kader
Usaha dan APBN
b. Swadaya masyarakat, 75
Anggaran Desa/APBD,Swasta,
Dunia Usaha
c. Swadaya masyarakat dan 50
swasta/dunia usaha
d. Swadaya masyarakat 25
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber
Riil Bobot tertimban data
g

5 Kader aktif membina PHBS 100  Catatan

Tatanan Rumah Tangga TP PKK
Desa
a. Lebih dari 15 Kader 75
 Catatan
b. 11 – 15 Kader 50 Kader
c. 6 – 10 kader 25

d. 1 – 5 Kader

6 Kader terlatih PHBS  Catatan

TP PKK
a. 5 atau lebih kader terlatih 100 Desa
b. 3 – 4 kader terlatih 75  Catatan
Kader
c. 1 – 2 kader terlatih 50

d. Tidak terlatih 25

7 Media Penyuluhan PHBS Melihat

langsung
a. Ada, untuk 7 – 16 indikator 100 media di Desa
(Posyandu,
b. Ada, untuk 4 – 6 indikator 75
Balai Desa, di
c. Ada untuk 1 – 3 indikator 50 jalan dll)

d. Tidak ada 25

B Indikator Proses 4

1. Pelatihan PHBS untuk kader  Catatan

TP PKK
a. Ada, untuk 5 kader atau lebih 100 Desa
b. Ada, untuk 3 – 4 kader 75  Catatan
Kader
c. Ada, Untuk 1 – 2 kader 50

d. Tidak ada pelatihan 25

2. Rencana Kegiatan Pembinaan  Catatan

PHBS Tatanan Rumah Tangga TP PKK
Desa
a. Ada, untuk 7 – 16 indikator 100
 Catatan
b. Ada, untuk 4 – 6 indikator 75 Kader
c. Ada, untuk 1 – 3 indikator 50

d. Tidak ada 25

3. Materi Penyuluhan PHBS  Catatan

TP PKK
a. Ada, untuk 7 – 16 indikator 100 Desa
b. Ada, untuk 4 – 6 indikator 75  Catatan
Kader
c. Ada, untuk 1 – 3 indikator 50
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber
Riil Bobot tertimban data
g

d. Tidak ada 25

4. Metode Penyuluhan  Catatan

TP PKK
a. Kunjungan rumah, penyuluhan 100 Desa
kelompok, dan penyuluhan
massa  Catatan
b. Kunjungan rumah dan 75 Kader
penyuluhan kelompok atau
penyuluhan massa
c. Kunjungan rumah 50

d. Penyuluhan kelompok atau 25

penyuluhan massa
5. Pencatatan PHBS Tatanan  Catatan
Rumah Tangga (Kartu Rumah) TP PKK
Desa
a. Ada, untuk seluruh rumah 100
tangga  Catatan
b. Ada, untuk ≥ 70 % rumah 75 Kader
tangga
c. Ada, untuk ≤ 69 % rumah 50
tangga
d. Tidak ada pencatatan 25

6. Prosentase rumah yang  Catatan

dikunjungi Kader TP PKK
Desa
a. 90 - 100 % rumah tangga 100
 Catatan
b. 70 - 89 % rumah tangga 75 Kader
c. 51 - 69 % rumah tangga 50

d. < 50 % rumah tangga 25

7. Frekuensi Pembinaan PHBS  Catatan

Tatanan Rumah Tangga dalam TP PKK
3-1 tahun terakhir Desa

a. 8 atau lebih 100  Catatan

Kader
b. 4 – 7 kali 75

c. 1 – 3 kali 50

d. Tidak ada 25

8. Ketrampilan kader untuk  Sampel

menghitung rumah tangga sehat Kader

a. Terampil 100  Catatan

TP PKK
b. Cukup terampil 75 Desa
c. Kurang terampil 50  Catatan
Kader
d. Tidak terampil 25
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber
Riil Bobot tertimban data
g

9. Ketrampilan kader melakukan  Sampel

kunjungan rumah penyuluhan Kader
PHBS
 Catatan
a. Terampil 100 TP PKK
Desa
b. Cukup terampil 75
 Catatan
c. Kurang termpil 50 Kader
d. Tidak terampil 25

10 Forum Musyawarah  Catatan

Desa/Kelurahan yang membahas TP PKK
upaya pemecahan masalah PHBS Desa

a. 9-16 masalah 100  Catatan

Kader
b. 7-8 masalah 75
 Catatan
c. 4-6 masalah 50 Forum
Kesehatan
d. 1-3 masalah 25
Desa

C Indikator Keluaran 4

Indikator Tunggal

1. Prosentase persalinan yang 100  Catatan

ditolong tenaga kesehatan TP PKK
Desa
a. 100 % 75
 Catatan
b. 81 – 99 % 50 Kader
c. 71 – 80 % 25

d. 70 %

2. Prosentase ibu hamil yang  Catatan

memeriksakan kehamilannya TP PKK
minimal 4 kali selama masa Desa
kehamilan
 Catatan
a. 100 % 100 Kader

b. 81 – 99 % 75

c. 71 – 80 % 50

d. 70 % 25

3. Prosentase Bayi diberi ASI  Catatan

Eksklusif TP PKK
Desa
a. 100 % 100
 Catatan
b. 81 – 99 % 75
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber
Riil Bobot tertimban data
g

c. 71 – 80 % 50 Kader

d. 70 % 25

4. Prosentase balita ditimbang  Catatan

TP PKK
a. 100 % 100 Desa
b. 81 – 99 % 75  Catatan
Kader
c. 71 – 80 % 50

d. 70 % 25

5. Prosentase Rumah Tangga yang  Catatan

Terpenuhi konsumsi gizi TP PKK
seimbang Desa

a. 90 - 100 % 100  Catatan

Kader
b. 61 – 89 % 75

c. 51 – 60 % 50

d. < 50 % 25

6. Prosentase Rumah Tangga  Catatan

Menggunakan air bersih TP PKK
Desa
a. 90- 100 % 100
 Catatan
b. 61 – 89 % 75 Kader
c. 51 – 60 % 50

d. < 50 % 25

7. Prosentase Rumah Tangga  Catatan

Menggunakan jamban sehat TP PKK
Desa
a. 90 - 100 % 100
 Catatan
b. 61 – 89 % 75 Kader
c. 51 – 60 % 50

d. < 50 % 25

8. Prosentase Rumah Tangga yang  Catatan

membuang sampah pada TP PKK
tempatnya Desa

a. 90 - 100 % 100  Catatan

Kader
b. 61 – 89 % 75

c. 51 – 60 % 50

d. < 50 % 25
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber
Riil Bobot tertimban data
g

9. Prosentase Rumah Tangga yang  Catatan

menggunakan lantai kedap air TP PKK
Desa
a. 90 - 100 % 100
 Catatan
b. 61 – 89 % 75 Kader
c. 51 – 60 % 50

d. < 50 % 25

10 Prosentase Rumah Tangga yang  Catatan

. melakukan aktifitas TP PKK
fisik/berolahraga Desa

a. 90 - 100 % 100  Catatan

Kader
b. 61 – 89 % 75

c. 51 – 60 % 50

d. < 50 % 25

11 Prosentase Rumah Tangga yang  Catatan

. yang tidak merokok TP PKK
Desa
a. 90 - 100 % 100
 Catatan
b. 61 – 89 % 75 Kader
c. 51 – 60 % 50

d. < 50 % 25

12 Prosentase Rumah Tangga yang  Catatan

. mencuci tangan dengan sabun TP PKK
Desa
a. 90 - 100 % 100
 Catatan
b. 61 – 89 % 75 Kader
c. 51 – 60 % 50

d. < 50 % 25

13 Prosentase Rumah Tangga yang  Catatan

. menggosok gigi minimal 2 kali TP PKK
sehari Desa

a. 90 - 100 % 100  Catatan

Kader
b. 61 – 89 % 75

c. 51 – 60 % 50

d. < 50 % 25

14 Prosentase Rumah Tangga yang  Catatan

. tidak menyalah gunakan TP PKK
miras/narkoba Desa
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber
Riil Bobot tertimban data
g

a. 90 - 100 % 100  Catatan

Kader
b. 61 – 89 % 75

c. 51 – 60 % 50

d. < 50 % 25

15 Prosentase Rumah Tangga yang  Catatan

. menjadi peserta JPK TP PKK
Desa
a. 90 - 100 % 100
 Catatan
b. 61 – 89 % 75 Kader
c. 51 – 60 % 50

d. < 50 % 25

16 Prosentase Rumah Tangga yang  Catatan

. melakukan PSN (bebas dari jentik TP PKK
nyamuk aedes aegepty) Desa

a. 90 - 100 % 100  Catatan

Kader
b. 61 – 89 % 75

c. 51 – 60 % 50

d. < 50 % 25

II Indikator Gabungan
(Komposit)

1 Prosentase Rumah Tangga Sehat  Catatan

TP PKK
a. > 80 % 100 Desa
b. 50 – 80 % 75  Catatan
Kader
c. 26 – 49 % 50

d. 0 – 25 % 25

2 Adanya UKBM/kegiatan terkait  Catatan

PHBS secara rutin dilaksanakan TP PKK
dalam jangka waktu 1 tahun Desa

a. Ada untuk 7-16 indikator 100  Catatan

Kader
b. Ada untuk 4-6 indikator 75
 Observasi
c. Ada untuk 1-3 indikator 50 lapangan
d. Tidak ada 25

SUB TOTAL

Nilai Tambah
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber
Riil Bobot tertimban data
g

a. Kegiatan inovasi (kegiatan

pembaharuan atau
pengembangan yang belum
pernah ada )

b. Situasi dan kondisi wilayah

(Daerah sulit/terpencil/wilayah
pemekaran atau daerah yang
mudah di jangkau )

Catatan :

1. Urutan nilai terendah yaitu : 25, 50, 75, dan 100 ( disesuaikan di
Lapangan ) selanjunya dikalikan dengan bobot = nilai tertimbang.

2. Untuk Desa/kelurahan yang memiliki kegiatan inovasi diberikan

Tambahan nilai 500