FORMAT PENILAIAN PELAKSANA TERBAIK PHBS PLUS

Nagari/Desa/Kelurahan ( NDK ) :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :

Nilai Nilai Nilai

No Indikator Sumber data
Riil Bobot Tertimbang
A Indikator Masukan
1 Dukungan kebijakan penyelenggaraan Bukti SK, Surat
PHBS Edaran, dll
a. NDK, kecamatan, kab/kota 100 3

b. NDK, kecamatan 75 3
c. NDK dan kecamatan 50 3
d. Tidak ada 25 3
2 Adanya forum NDK Catatan
kegiatan Forum
a. berjalan rutin setiap bulan 100 3 NDK
b. berjalan rutin setiap triwulan 75 3
c. berjalan tetapi belum rutin setiap 50 3
triwulan
d. ada tetapi belum berjalan 25 3

3 Pembiayaan kegiatan PHBS 1. Catatan TP-

PKK NDK
a. NDK dan kecamatan, kab/kota 100 3
2. Catatan
kader
b. NDK, kecamatan 75 3
c. NDK. 50 3
e. Tidak ada 25 3
4 Sumber pembiayaan kegiatan PHBS 1. Catatan TP-
PKK NDK
a. Swadaya masyarakat, Anggaran 100 3 2. Catatan
NDK/APBD, swasta/dunia usaha kader
dan APBN
b. Swadaya masyarakat, Anggaran 75 3
NDK/APBD dan swasta/dunia
usaha
c. Swadaya masyarakat dan 50 3
swasta/dunia usaha

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampira

n
 d. Swadaya masyarakat 25 3
5 Kader aktif membina PHBS Di Rumah
Tangga 1. Catatan TP-
a. Lebih dari 15 kader 100 3 PKK NDK
2. Catatan
b. 11– 15 kader 75 3
kader
c. 6 – 10 kader 50 3
d. 1-5 kader 25 3
6 Kader terlatih PHBS
1. Catatan TP-
a. 5 kader atau lebih terlatih 100 3
PKK NDK
b. 3-4 kader terlatih 75 3 2. Catatan
kader
c. 1-2 kader terlatih 50 3
d. Tidak terlatih 25 3

7 Media Penyuluhan PHBS Melihat langsung

media di NDK
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 3
(posyandu, balai
b. Ada, untuk 4- 6 indikator PHBS 75 3 NDK , di jalan
dll)
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS 50 3
d. Tidak ada 25 3

B Indikator Proses
1 Pelatihan PHBS untuk kader 100 4 Catatan TP PKK
NDK
a. Ada, untuk 5 kader atau lebih 75 4
b. Ada, untuk 3-4 kader 50 4
c. Ada ,untuk 1-2 kader 25 4
d. Tidak ada pelatihan

2 Rencana Kegiatan Pembinaan PHBS di 1. Catatan TP

Rumah Tangga PKK NDK
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 4 2. Catatan
kader
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS 75 4
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS 50 4
d. Tidak ada 25 4

3 Materi Penyuluhan PHBS 1. Catatan TP

PKK Desa
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 4
2. Catatan
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS 75 4 kader
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS 50 4
d. Tidak ada 25 4

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampira

n
4 Metode Penyuluhan PHBS 1. Catatan TP
PKK NDK
a. Kunjungan rumah, penyuluhan 100 4 2. Catatan
kelompok, dan penyuluhan massa kader
b. Kunjungan rumah dan penyuluhan 75 4
kelompok
c. Kunjungan rumah 50 4
d. Penyuluhan kelompok 25 4
5 Pencatatan PHBS Di Rumah Tangga 1. Catatan TP-
PKK NDK
a. Ada, untuk seluruh rumah tangga 100 4
2. Catatan
b. Ada, untuk 70 % rumah tangga 75 4 kader
c. Ada, untuk 69% rumah tangga 50 4
d. Tidak ada pencatatan 25 4
6 Persentase rumah yang dikunjungi 1. Catatan TP
oleh kader PKK NDK
a. 90-100% rumah tangga 100 4 2. Catatan
kader
b. 70-89% rumah tangga 75 4

c. 51-69 % rumah tangga 50 4

d. < 50% rumah tangga 25 4

7 Frekuensi Pembinaan PHBS Di Rumah 1. Catatan TP-

Tangga dalam 3 bulan – 1 tahun PKK NDK
terakhir 2. Catatan
a. 8 atau lebih 100 4 kader
b. 4-7 kali 75 4
c. 1-3 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
8 Keterampilan kader untuk menghitung 1. Sampel
rumah tangga ber PHBS kader
a. Terampil 100 4 menghitung
rumah
b. Cukup terampil 75 4
tangga ber
c. Kurang terampil 50 4 PHBS.
2. Catatan TP-
d. Tidak terampil 25 4 PKK NDK
3. Catatan
kader

9 Keterampilan kader melakukan 1. Sampel

kunjungan rumah penyuluhan PHBS kader
a. Terampil 100 4 praktek
kunjungan
b. Cukup terampil 75 4
rumah
c. Kurang terampil 50 4

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampira

n
 d. Tidak terampil 25 4 tangga ber
PHBS.
2. Catatan TP
PKK NDK
3. Catatan
kader

10 Forum Musyawarah Desa/kelurahan 1. Catatan TP

membahas upaya pemecahan masalah PKK NDK
PHBS 2. Catatan
a. 9 – 10 masalah 100 4 kader

b. 7 – 8 masalah 75 4

c. 4 – 6 masalah 50 4

d. 1 – 3 masalah 25 4

C Indikator Luaran

1 % Keluarga yang memiliki bak sampah 1. Catatan TP-

PKK NDK
a. 100 % 100 3 2. Catatan
b. 81-99 % 75 3 kader

c. 71-80 % 50 3
d. 70 % 25 3
2 % Keluarga yang menggunakan Sis-
tem Pembuangan Air Limbah ( SPAL )
a. 100 % 3 1.Catatan TP-
100 PKK NDK

b. 81-99 % 75 3 2.Catatan kader

c. 71-80 % 50 3
d. 70 % 25 3
3. % Persalinan yang ditolong di fasilitas 1. Catatan
kesehatan TP PKK
NDK

a. 100 % 3 2. Catatan
100 kader

b. 81-99 % 75 3
c. 71-80 % 50 3
d. 70 % 25 3
4 % Bayi diberi ASI Eksklusif 1. Catatan TP-
PKK NDK
a. 100% 100 3

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampira

n
 b. 81-99 % 75 3 2. Catatan
kader
c. 71-80 % 50 3
d. 70% 25 3
5 % Rumah Tangga yang menimbang 1. Catatan TP-
balita PKK NDK
a. 100% 100 3 2. Catatan
kader
b. 81-99 % 75 3
c. 71-80 % 50 3
d. 70% 25 3
6 % Rumah Tangga yang menggunakan 1. Catatan TP-
air bersih PKK NDK
a. 90-100% 100 3
2. Catatan
b. 61-89 % 75 3
kader
b. 51-60 % 75 3
c. <50% 50 3
7 % Rumah Tangga yang cuci tangan 1. Catatan TP-
dengan air bersih dan sabun PKK NDK
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
kader
b. 61-89 % 75 3
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
8 % Rumah yang menggunakan jamban
sehat 1. Catatan TP-
a. 90-100% 100 3 PKK NDK
2. Catatan
b. 61-89 % 75 3
kader
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
9 % Rumah yang memberantas jentik di 1. Catatan TP-
rumah PKK NDK
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
kader
b. 61-89 % 75 3
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
10 % Rumah tangga yang makan sayur 1. Catatan TP-
dan buah setiap hari PKK NDK
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
kader
b. 61-89 % 75 3
c. 51-60 % 50 3

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampira

n
 d. <50% 25 3
11 % Rumah tangga yang melakukan 1. Catatan TP-
aktivitas fisik setiap hari PKK NDK
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
kader
b. 61-89 % 75 3
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
12 % seluruh anggota rumah tangga tidak 1. Catatan TP-
merokok PKK NDK
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
kader
b. 61-89 % 75 3
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3

13 % Rumah yang Memiliki Fasiliitas

atau Instalasi bak penampungan
air Bersih
a. 100
b. 75
c. 50
d. 25
14 % Keluarga yang terkena kasus
diare
a. 100
b. 75
c. 50
d. 25
15 % Jumlah Keluarga Yang Sadar 1. Catatan TP-
Gizi. PKK NDK
a. 100 3 2. Catatan
kader
b. 75 3
c. 50 3
d. 25 3

% Penduduk yang masih Buang Besar 1. Catatan TP-

16 Sembarangan ( BABS ). PKK NDK
a. 100 3 2. Catatan
kader
b. 75 3

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampira

n
 c. 50 3 3. Observasi di
lapangan
d. 25 3

SUB TOTAL

Nilai Tambah
Kegiatan Inovasi
(kegiatan pembaharuan atau
pengembangan yang belum
pernah ada)

TOTAL

Catatan :
1. Urutan nilai dimulai dari nilai terendah yaitu : 25, 50, 75 dan 100 (sesuai kondisi di
lapangan) selanjutnya dikalikan dengan nilai bobot = nilai tertimbang
2. Petugas penilai sudah mengisi nilai tertimbang pasca verikasi di lapangan

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampira

n
 Lampiran 6

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampira

n