INSTRUMEN INDIKATOR PEMBINAAN DESA PHBS

TINGKAT KABUPATEN PATI

TAHUN 2021

DESA/KELURAHAN :....................
KECAMATAN :....................
KABUPATEN/KOTA :..... ...............
 
Nilai
No Indikator Sumber data Penilai Keterangan
Riil
A Indikator Masukan      
Dukungan kebijakan
1 penyelenggaraan PHBS   Bukti SK, Surat
  a. Desa, Kecamatan, Kab/Kota 100 Edaran, dll
Promkes
  b. Desa, Kecamatan 75
  c. Desa 50  
  d. Tidak ada 25  
2 Adanya Forum Desa/ Kelurahan Catatan
 
kegiatan Forum
  a. Berjalan rutin setiap bulan 100 Desa/
  b. Berjalan rutin setiap triwulan 75 Kelurahan Promkes
c. Berjalan tetapi belum rutin
50
  setiap triwulan  
  d. Ada tetapi belum berjalan 25  
3 Pembiayaan kegiatan PHBS   *Catatan TP-
  a. Desa, Kecamatan, Kab/Kota 100 PKK Desa
  b. Desa, Kecamatan 75 *Catatan kader TP PKK
  c. Desa 50  
  d. Tidak ada 25  
Sumber pembiayaan kegiatan
4 PHBS  
a. Swadaya masyarakat, Anggaran *Catatan TP-
Desa/ APBD, swasta/ dunia usaha PKK Desa
  dan APBN 100 *Catatan kader
b. Swadaya masyarakat, Anggaran TP PKK
  Desa/ APBD, swasta/ dunia usaha 75
c. Swadaya masyarakat dan
  swasta/ dunia usaha 50  
  d. Swadaya masyarakat 25  
Kader aktif pembina PHBS Tatanan
*Catatan TP-
5 Rumah Tangga  
PKK desa
  a. Lebih dari 15 kader 100
*Catatan kader TP PKK
  b. 11 - 15 kader 75
  c. 6 - 10 kader 50  
  d. 1 - 5 kader 25  
6 Kader terlatih PHBS   *Catatan TP- Promkes
  a. 5 atau lebih kader terlatih 100 PKK Desa
  b. 3 - 4 kader terlatih 75 *Catatan kader
  c. 1 - 2 kader terlatih 50  
  d. Tidak terlatih 25
7 Media Penyuluhan PHBS   Melihat
  a. Ada, untuk 7 - 16 Indikator 100 langsung media
  b. Ada, untuk 4 - 6 Indikator 75 di desa
Promkes
  c. Ada untuk 1 - 3 Indikator 50 (posyandu,
balai desa, di
d. Tidak ada 25 jalan dll)
B Indikator Proses    
1 Pelatihan PHBS untuk kader  
Catatan TP-PKK
  a. Ada, untuk 5 kader atau lebih 100
Desa
  b. Ada, utuk 3 - 4 kader 75 Promkes
  c. Ada, untuk 1 - 2 kader 50  
  d. Tidak ada pelatihan 25  
Recana Kegiatan Pembinaan PHBS * catatan TP-
2 Tatanan Rumah Tangga   PKK Desa
  a. Ada, untuk 7 - 16 Indikator 100 * Catatan
TP PKK
  b. Ada, untuk 4 - 6 Indikator 75 Kader
  c. Ada, untuk 1 - 3 Indikator 50  
  d. Tidak ada 25  
3 Penyuluhan PHBS   * Catatan TP-
  a. Ada, untuk 7 - 16 Indikator 100 PKK Desa
* Catatan
b. Ada, untuk 4 - 6 Indikator 75 TP PKK
Kader
  c. Ada, untuk 1 - 3 Indikator 50  
  d. Tidak ada 25  
4 Metode Penyuluhan  
* Catatan TP-
a. Kunjungan rumah, penyuluhan PKK Desa
  kelompok, dan penyuluhan massa 100 * Catatan TP PKK
b. Kunjungan rumah dan Kader &
  penyuluhan kelompok 75 Promkes
  c. kunjungan rumah 50  
  d. penyuluhan kelompok 25  
Pencatatan PHBS Tatanan Rumah
5 Tangga ( Kartu Rumah)   * catatan TP-
PKK Desa
a. Ada, untuk seluruh rumah
* Catatan
  tangga 100 Promkes
kader
  b. Ada, untuk 70% rumah tangga 75
  c. Ada, untuk 69% rumah tangga 50  
  d. Tidak ada pencatatan 25  
Prosentase rumah yang dikunjungi * Catatan TP-
6 oleh Kader   PKK Desa
  a. 90-100% rumah tangga 100 * Catatan
TP PKK
  b. 70-89% rumah tangga 75 Kader
  c. 51-69% rumah tangga 50  
  d. <50% rumah tangga 25  
Frekuensi Pembinaan PHBS
* Catatan TP-
Tatanan Rumah Tangga dalam 3 TP PKK
PKK Desa
7 bulan – 1 tahun terakhir   &
* Catatan
  a. 8 atau lebih 100 Promkes
Kader
  b. 4 - 7 kali 75
   c. 1 - 3 kali 50  
  d. Tidak ada 25  

Keterampilan kader untuk * Sampel kader

8 menghitung rumah tangga sehat   menghitung
  a. Terampil 100 rumah tangga
  b. Cukup terampil 75 ber PHBS TP PKK
  c. Kurang terampil 50 *Catatan TP-
d. Tidak terampil 25 PKK Desa/
kader
Keterampilan kader melakukan * Sampel kader
kunjungan rumah penyuluhan praktek
9 PHBS kunjungan
a. Terampil 100 rumah TP PKK
b. Cukup terampil 75 *Catatan TP-
c. Kurang terampil 50 PKK Desa/
d. Tidak terampil 25 kader
Forum Musyawarah Desa/ * Catatan TP-
kelurahan yang membahas upaya PKK Desa
10 pemecahan masalah PHBS   * Catatan
TP PKK
  a. 9-16 masalah 100 Forum
&
  b. 7-8 masalah 75 kesehatan
Promkes
Desa/
  c. 4-6 masalah 50
Kelurahan
  d. 1-3 masalah 25
C Indikator Keluaran    
  Indikator Tunggal    
Prosentase Persalinan yang
1 ditolong tenaga kesehatan   * catatan TP-
  a. 100% 100 PKK Desa
Kesga
  b. 81-99% 75 * Catatan
  c. 71-80% 50 Kader
  d. 70% 25
Prosentase ibu hamil yang * catatan TP-
memeriksakan kehamilannya PKK Desa
minimal 4 kali selama masa * Catatan
2 kehamilan   Kader Kesga
  a. 100% 100
  b. 81-99% 75  
  c. 71-80% 50  
  d. 70% 25  
3 Prosentase Bayi diberi ASI Eklusif  
* catatan TP-
  a. 100% 100
PKK Desa
  b. 81-99% 75 Gizi
* Catatan
  c. 71-80% 50 Kader
  d. 70% 25
4 Prosentase Balita ditimbang   * catatan TP-
  a. 100% 100 PKK Desa Gizi
  b. 81-99% 75 * Catatan
  c. 71-80% 50
Kader
  d. 70% 25
Prosentase Rumah Tangga yang
* Catatan TP-
5 terpenuhi konsumsi gizi seimbang  
PKK Desa
  a. 90-100% 100
*Catatan Kader
  b. 61-89% 75 Gizi
  c. 51-60% 50  
d. <50% 25

   
Prosentase Rumah Tangga * Catatan TP-
6 Menggunakan air bersih   PKK Desa
  a. 90-100% 100 * Catatan
Kesling
  b. 61-89% 75 Kader
  c. 51-60% 50  
  d. <50% 25  
Prosentase Rumah Tangga yang * Catatan TP-
7 menggunakan jamban sehat   PKK Desa
  a. 90-100% 100 * catatan
Kesling
  b. 61-89% 75 Kader
  c. 51-60% 50  
  d. <50% 25  
Prosentase Rumah Tangga yang
* Catatan TP-
membuang sampah pada
PKK Desa
8 tempatnya  
* Catatan
  a. 90-100% 100 Kesling
Kader
  b. 61-89% 75
  c. 51-60% 50  
  d. <50% 25  
Prosentase Rumah Tangga yang
* Catatan TP-
9 menggunakan lantai kedap air  
PKK Desa
  a. 90-100% 100
* catatan kader Kesling
  b. 61-89% 75
  c. 51-60% 50  
  d. <50% 25  
Prosentase Rumah Tangga yang
* Catatan TP-
melakukan aktivitas fisik/berolah
PKK Desa
10 raga setiap hari  
* Catatan
  a. 90-100% 100 Kesjaor
Kader
  b. 61-89% 75
  c. 51-60% 50  
  d. <50% 25  
Prosentase anggota Rumah
* Catatan TP-
11 Tangga yang tidak merokok  
PKK Desa
  a. 90-100% 100
* Catatan Promkes
  b. 61-89% 75 Kader
  c. 51-60% 50
  d. <50% 25  
Prosentase Rumah tangga yang * Catatan TP-
12 mencuci tangan dengan sabun   PKK Desa
Kesling
  a. 90-100% 100 * Catatan
  b. 61-89% 75 Kader
   c. 51-60% 50  
  d. <50% 25
13 Prosentase Rumah Tangga yang * Catatan TP-
menggosok gigi minimal 2 kali PKK Desa
sehari   * Catatan
  a. 90-100% 100 Kader
  b. 61-89% 75
  c. 51-60% 50 Promkes
d. <50% 25

 
14 Prosentase Rumah Tangga yang
tidak menyalahgunakan miras/
narkoba   * Catatan TP-
PKK Desa
  a. 90-100% 100 Promkes
* Catatan
  b. 61-89% 75
Kader
  c. 51-60% 50
  d. <50% 25
Prosentase Rumah Tangga yang
15 menjadi peserta JPK   * Catatan TP-
  a. 90-100% 100 PKK Desa
promkes
  b. 61-89% 75 * Catatan
  c. 51-60% 50 Kader
  d. <50% 25
Prosentase Rumah Tangga yang
melakukan PSN (bebas dari jentik
* Catatan TP-
16 nyamuk aedes aegepty)  
PKK Desa
  a. 90-100% 100 Promkes
* Catatan
  b. 61-89% 75 Kader
  c. 51-60% 50
  d. <50% 25
Indikator Gabungan
Promkes
  (komposit)    
 1 Prosentase Rumah Tangga Sehat  
a. > 80% * Catatan TP-
  100
PKK Desa
  b. 50-80% 75 Promkes
* Catatan
  c. 26-49% 50 Kader
  d. 0-25% 25
INDIKATOR PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
Adanya UKBM/ kegiatan terkait
PHBS secara rutin dilaksanakan * Catatan TP-
2 dalam jangka waktu satu tahun PKK Desa
* Catatan
a. Ada, untuk 7 - 16 Indikator Promkes
Kader
b. Ada, untuk 4 - 6 Indikator
* Observasi
c. Ada untuk 1 - 3 Indikator lapangan
d. Tidak ada
SUB TOTAL
Nilai Tambah
a. Kegiatan INOVATIF (kegiatan
pembaharuan atau pengembangan
yang belum pernah ada)
 b. Situasi dan kondisi wilayah (daerah
sulit/ terpencil/ wilayah pemekaran
atau daerah yang mudah
dijangkau)
  TOTAL SKOR    
 
Pati,..………….……2021
Tim Penilai

………………………………………………………
Catatan:
1. Urutan nilai mulai dari nilai terendah yaitu : 25, 50, 75 dan 100
(disesuaikan dilapangan) selanjutnya dikalikan dengan bobot = nilai
tertimbang
2. Untuk Desa/ Kelurahan yang memiliki kegiatan inovasi diberikan
penambahan nilai 500