FORMAT VERIFIKASI POSYANDU TERBAIK

TINGKAT DESA KECAMATAN MUARAGEMBONG

TAHUN 2022

NAMA POSYANDU : .........................................................

ALAMAT : ………………………………………..
……………………………………….

Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :

NILAI NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA
REAL BOBOT
1 2 3 4 6
A INDIKATOR INPUT 3
1 Dukungan kebijakan Dari buku tamu,
penyelenggaraan posyandu Dokumentasi,Arsip-arsip
a. 5 dukungan atau lebih 100 3 posyandu Dukungan :
b. 5 Dukungan 75 3 1. Desa
c. 4 Dukungan 50 3 2. Bina
d. Tidak ada dukungan 25 3 3. Bidan desa
4. Kepengurusan posyandu
5. Dll.

2 Adanya Struktur Kepengurusan Catatan di Posyandu

a. Ada, tertulis, lengkap 100 3
b. Ada, tertulis,kurang lengkap 75 3
c. Ada, tidak sesuai 50 3
d. Tidak ada 25 3
3 Rencana kegiatan selama 1 Catatan di Posyandu
tahun
a. Ada, tertulis, banyak prorgam 100 3
b. Ada, tertulis, program kurang 75 3
c. Ada, tertulis 50 3
d. Tidak ada 25 3

-
 2

1 2 3 4 6
4 Adanya pembagian tugas Catatan / Arsip di
a. Ada, tertulis, lengkap, sesuai 100 3 Posyandu
b. Ada, tertulis, lengkap, tidak 75 3
sesuai
c. Ada, tertulis, kurang lengkap 50 3
d. Tidak ada 25 3
5 Ada Surat tugas/SK/Kader Catatan / Arsip di
a. > 5 orang 100 3 Posyandu
b. 3-5 orang 75 3
c. 1-2 orang 50 3
d. Tidak ada 25 3
6 Dalam satu tahun yang lalu, Buku Bantu Catatan di
berapa kali kader posyandu Posyandu
mengadakan pertemuan
a. 3 kali atau lebih 100 3
b. 2 kali 75 3
c. 1 kali 50 3
d. Tidak ada 25 3
7 Kehadiran Kader Posyandu Buku Bantu Catatan di
saat hari buka penimbangan Posyandu
a. 8 kali atau lebih 100 3
b. 6-7 kali 75 3
c. 4-5 kali 50 3
d. 1-3 kali 25 3
8 Pembiayaan kegiatan Catatan di Posyandu,
Posyandu Sumber dana:
a. 5 sumber atau lebih 100 3 1. Swadaya Anggota
b. 4 sumber 75 3 2. Bantuan Desa
c. 3 sumber 50 3 3. Bantuan Kelurahan/
d. 1-2 sumber 25 3 Kecamata n
4. Bantuan Kab/Kota
5. Swasta/dunia usaha
6. Lain-lain

-
 3

1 2 3 4 6
9 Jumlah dukungan Dana Desa/Kelurahan untuk kegiatan Catatan di TPPKK
pemberdayaan masyarakat di Posyandu dan UKBM lainnya Desa/Kelurahan : Dukungan
(PosKesehatan Desa/Kelurahan, Pos Kesehatan Pesantren, anggaranuntuk kegiatan
Polindes, pemberdayaan masyarakat
dll) melaluiPosyandu dan UKBM
a. Lebih dari 10% (Rp ............. ) 100 3 lain yang adadi
b. 5-10% (Rp .................. ) 75 3 desa/kelurahan yang
c. 1-4% (Rp .................. ) 50 3 bersumber dari
d. Tidak ada 25 3 :
Dana Desa (APBN)ADD
(APBD)
Kelurahan

Catatan :

10 Sarana posyandu Catatan di PosyanduJenis

a. 6 sarana atau lebih 100 3 Sarana:
b. 5 sarana 75 3 1. Timbangan dacindan
c. 4 sarana 50 3 kains
d. 3 sarana 25 3 2. SIP
3. Alat ukur tinggi badan
dan lingkarkepala/LILA
4. Buku KIA/ KMS
5. Media KIE
6. Balok SKDN

Catatan :

11 Data awal sasaran didapat dari Catatan Kelompok

: Dasawisma
a. Upaya kader sendiri saat 100 3 SIP
kunjungan rumah, Hasil 3
rekapitulasi kelompok 3
3
Dasawisma, Dari
Puskesmas
b. Hasil rekapitulasi 75
kelompok Dasawisma,
Dari Puskesmas
c. Upaya kader sendiri saat 50
kunjungan rumah, Dari
Puskesmas
d. Dari Puskesmas 25
Catatan :

-
 4

1 2 3 4 6
B INDIKATOR PROSES
1 Adanya Pelatihan Kader Piagam pelatihan, surat-
Posyandu dalam satu tahun : surat/arsip, dokumentasi
a. 4 kali atau lebih 100
4
b. 3 kali 75
4
c. 2 kali 50 4
d. 1 kali 25 4
Catatan :

2 Jumlah kader yang terlatih Catatan diposyandu

a. 5 orang atau lebih 100 4
b. 4 orang 75 4
c. 3 orang 50 4
4
d. 1-2 orang 25
Catatan :

3 Pelatihan oleh: Catatan kader Posyandu

a. 5 penyelenggara atau 100 4 pihak penyelenggara
lebih 4 pelatihan :
b. 4 penyelenggara 75 4 1. Desa kelurahan
4
c. 3 penyelenggara 50 2. Kec dan puskesmas
d. 1-2 penyelenggara 25 3. Kab/kota
4. Swasta/dunia usaha

Catatan :

4 Pembinaan Posyandu oleh: Catatan di Posyandu,buku

a. 4 pembina atau lebih 100 4 tamu, arsip dokumentasi.
b. 3 pembina 75 4 Pembina:
c. 2 pembina 50 4 1. Puskesmas/ Dinkes
4 setempat
d. 1 pembina 25
2. Bidan Desa
3. PLKB atau Bina
4. Swasta/dunia usaha
5. Dll.

Catatan :

-
 5

1 2 3 4 5 6
5 Frekuensi pembinaan posyandu Catatan/arsip/buku
dalam satu tahun: tamu/dokumentasi
a. 8 kali atau lebih 100 4
b. 6-7 kali 75 4
c. 4-5 kali 50 4
4
d. 1-3 kali 25
Catatan :

6 Evaluasi setelah penimbangan Catatan Kader

oleh kader dan petugas dalam
satu tahun
a. Ada, 8 kali atau lebih 100 4
b. Ada, 4-7 kali 75 4
c. Ada, 1-3 kali 50 4
4
d. Tidak ada 25
Catatan :

7 Tindak lanjut penimbangan ada Catatan Kader

kunjungan rumah dalam satu
bulan
a. Ada, 4 kali atau lebih 100 4
b. Ada, 3 kali 75 4
c. Ada, 1-2 kali 50 4
4
d. Tidak ada 25
Catatan :

8 Bagi yang tidak mau hadir ke Catatan Kader

Posyandu, upaya yang
dilakukan adalah: Catatan Buku Kegiatan
a. 4 upaya atau lebih 100 4 kunjungan rumah
4 disesuaikan dengan
b. 3 upaya 75
4 yang tidak hadir
c. 2 upaya 50 Upaya :
4
d. 1 upaya 25 1. Kunjungan rumah
oleh kader
2. Penyuluhan
dengan TOGA dan
TOMA
3. Penyuluhan di
Kelompok
Dasawisma
4. Penyuluhan oleh
Tenaga Kesehatan
5. Lain-lain
Catatan :

-
 6

1 2 3 4 6
9 Jenis penghargaan bagi kader Catatan kader
berupa: posyandu
a. 6 jenis atau lebih 100 4 arsip/dokumentasi
4 1. Piagam
b. 4-5 jenis 75
4 Penghargaan
c. 1-3 jenis 50 2. Pin
4
d. Tidak ada 25 3. Uang transport
4. Modal Usaha
5. Seragam
6. Pelatihan
7. Lain-lain
Catatan :

10 Penempelan dan penulisan Catatan Kegiatan

stiker P4K oleh: Kader
a. Kader dan Petugas 100 4
b. Kader 75 4
c. Petugas 50 4
4
d. Tidak ada 25
Catatan :

C INDIKATOR OUTPUT
1 Persentase Persalinan yang Catatan kader,
ditolong tenaga kesehatan catatan dari bidan
selama satu tahun desa
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 3
50
3
d. < 50 % 25
Catatan :

2 Persentase bayi diberi ASI Catatan kader

Eksklusif selama satu tahun posyandu, catatan
a. 90 – 100 % 100 3 bidandesa
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
3
d. < 50 % 25
Catatan :

3 Persentase Cakupan Imunisasi SIP

Bayi selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
3
d. < 50 % 25
Catatan :

-
 7

1 2 3 4 5 6
4 Persentase Sasaran yang Catatan kader
menggunakan Buku KIA
selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :

5 Persentase Bumil yang Register SIP

menggunakan Buku KIA Lihat Jumlah Ibu
selama satu tahun Hamil
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :

6 Cakupan D/S selama satu SIP

tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :

7 Cakupan N/D selama satu SIP

tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :

8 Persentase akseptor yang SIP

mendapatkan pelayanan
Keluarga Berencana selama
satu tahun
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan :

-
 8

1 2 3 4 5 6
9 Persentase akseptor baru yang SIP
pertama kali mendapatkan
pelayanan Keluarga Berencana
selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :

10 Jumlah layanan terintegrasi Jenis layanan

yang dilaksanakan di Posyandu terintegrasi antara
a. 5 layanan atau lebih 100 3 lain:
b. 4 layanan 75 3 1. Pendidikan Anak
c. 3 layanan 50 3 Usia Dini (PAUD)
d. 1 - 2 layanan 25 3 2. Bina Keluarga
Balita (BKB)
3. Posyandu Lansia
4. Kelas Ibu hamil
dan balita
5. Koperasi
6. Pertanian
7. Keterampilan
8. Kesehatan
Reproduksi
Remaja
9. Tumbuh Aktif dan
Tanggap
10. Pengasuhan Pola
Makan Anak
11. Pemanfaatan
Taman Obat
Keluarga (TOGA)
12. Lain-lain
Catatan :

11 Keterampilan kader dalam Sampel Kader

menyuluh agar sasaran mau Bermain Peran
datang ke Posyandu
a. Terampil (Pengetahuan, Teknik 100 3
Penyampaian Materi, Penggunaan
Media)
b. Cukup (Pengetahuan, Teknik 75 3
Penyampaian Materi)
c. Kurang (Pengetahuan) 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan :

-
 9

1 2 3 4 5 6
12 Keterampilan kader dalam Sampel Kader
mengisi KMS Bermain Peran
a. Terampil (Pengetahuan, 100 3
Cara Mengisi, Memotivasi
Sasaran)
b. Cukup (Pengetahuan dan 75 3
Cara Mengisi)
c. Kurang (Pengetahuan) 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan :

13 Peta keluarga,Balok SKDN, Catatan kader

data KB,Gratis Akseptor, data posyandu
imunisasi
a. Ada,lengkap,benar,mengerti 100 3
b. Ada, lengkap, benar,kurang 75 3
mengerti
c. Ada, kurang benar 50 3
d. Tidak ada 25 3
Catatan :

14 Pencapaian SKDN (2 Tahun Catatan kader

terakhir) posyandu
a. 81 – 100 % 100 3
b. 71 – 80 % 75 3
c. 61 – 70 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :