INVENTARISASI DATA POSYANDU

DI KABUPATEN SUBANG TAHUN 2009

1 Nama Posyandu : ..............................................................

2 Alamat Posyandu : RT. RW. Desa .....................
Kecamatan ...........................................
3 Kepemilikan Bangunan Fisik Posyandu : a. Ada Bangunan Fisik
(lingkari pada pilihan yang sesuai) b. Tidak Ada Bangunan Fisik
4 Pembangunan Posyandu : a. Swadaya Masyarakat
(lingkari pada pilihan yang sesuai) b. Bantuan Pemerintah
c. Swadaya dan Bantuan Pemerintah
d. Lainnya : ...........................................
5 Nama Ketua Kader Posyandu : ..............................................................
6 Jumlah Kader yang Terdaftar : ................... org JML Kader Aktif : ............... org
Jml Kader yg pernah mengikuti pelatihan Posyandu : .............. orang
7 Jumlah Sasaran Posyandu :
a. Bayi .......... org b. Balita ........... org c. Bumil ........ org d. Bulin ......... org
e. Bufas ........... org f. Buteki ............. org g. PUS ............. h. WUS .................
8 Kemitraan/pemberi bantuan pada Posyandu : a. Ada b. Tidak Ada
Jika ada yg bermitra : a. Perusahaan b. Perorangan c. Lembaga
- Nama yang Bermitra dengan Posyandu : ...............................................................
- Jenis Bantuan / Kemitraan (coret yg tidak perlu) : Uang / PMT / Bahan PMT / Lainnya.........
- Besarnya Bantuan ke Posyandu : ..............................................................
9 Frekwensi penimbangan Posyandu selama 1 thn : .............. kali
10 Kegiatan Tambahan di Posyandu : : a. Ada b. Tidak Ada
Jika ada kegiatan tambahan di Posyandu, lingkari pada pilihan di bawah ini & pilihan boleh lebih dari 1
a. PAUD g. DANA SEHAT
b. BKB-KEMAS h. DASOLIN
c. KPKIA i. LED
d. POSBINDU j. Kelompok Donor Darah
e. POS UKK k. Ambulan Desa
f. UKGMD l. Lainnya ..............................................
11 Strata Posyandu : (lingkari strata Posyandu yang sesuai dengan kriteria di bawah)
a. Strata Pratama c. Strata Purnama
b. Strata Madya d. Strata Mandiri

Keterangan : *Kriteria/Panduan Penilaian Perkembangan Strata Posyandu :

N Strata Strata Strata Strata
o Indikator Penilaian Perkembangan Posyandu Pratama Madya Purnama Mandiri
1 Frekwensi penimbangan bayi/Balita 12 kali 12 kali 12 kali 12 kali
2 Rata-rata JML kader yg bertugas pd penimbangan <5 >5 >5 >5
3 Rata-rata cakupan D/S < 50% 50-74% 75-85% > 85%
4 JML cakupan akseptor KB / PUS < 50% 50-60 % 61-79% > 80%
5 Cakupan K1 <50% 50-64% 65-75% > 75%
6 Cakupan kumulatif imunisasi (Campak) < 50% 50-79% 80% > 80%
7 Penemuan dan penanggulangan diare Belum Ada catatan Sudah Ada Catatan
8 Program tambahan Belum ada Belum Ada 1-2 Jenis > 2 Jenis
9 Cakupan peserta dana sehat / dasolin < 50 % > 50 %
*Sumber Buku Pedoman Posyandu dan rapat koordinasi PKK, Dinkes, BPMKB Tk. Propinsi Jawa Barat
- Isilah format tersebut di atas dan beri tanda √ pada pilihan yang sesuai serta coret bagi yang tidak perlu
- Strata Posyandu agar diperbaharui dan dilaporkan setiap 6 bulan sekali .......................... 2009
- Format ini agar dikumpulkan di Bidan desa Kader Posyandu
untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan

..................................
 INVENTARISASI DATA POSYANDU
DI KABUPATEN SUBANG TAHUN 201

1 Nama Posyandu : ..............................................................

2 Alamat Posyandu : RT. RW. Desa .....................
Kecamatan ...........................................
3 Kepemilikan Bangunan Fisik Posyandu : a. Ada Bangunan Fisik
(lingkari pada pilihan yang sesuai) b. Tidak Ada Bangunan Fisik
4 Pembangunan Posyandu : a. Swadaya Masyarakat
(lingkari pada pilihan yang sesuai) b. Bantuan Pemerintah
c. Swadaya dan Bantuan Pemerintah
d. Lainnya : ...........................................
5 Nama Ketua Kader Posyandu : ..............................................................
6 Jumlah Kader yang Terdaftar : ................... org JML Kader Aktif : ............... org
Jml Kader yg pernah mengikuti pelatihan Posyandu : .............. orang
7 Jumlah Sasaran Posyandu :
a. Bayi .......... org b. Balita ........... org c. Bumil ........ org d. Bulin ......... org
e. Bufas ........... org f. Buteki ............. org g. PUS ............. h. WUS .................
8 Kemitraan/pemberi bantuan pada Posyandu : a. Ada b. Tidak Ada
Jika ada yg bermitra : a. Perusahaan b. Perorangan c. Lembaga
- Nama yang Bermitra dengan Posyandu : ...............................................................
- Jenis Bantuan / Kemitraan (coret yg tidak perlu) : Uang / PMT / Bahan PMT / Lainnya.........
- Besarnya Bantuan ke Posyandu : ..............................................................
9 Frekwensi penimbangan Posyandu selama 1 thn : .............. kali
10 Kegiatan Tambahan di Posyandu : : a. Ada b. Tidak Ada
Jika ada kegiatan tambahan di Posyandu, lingkari pada pilihan di bawah ini & pilihan boleh lebih dari 1
a. PAUD g. DANA SEHAT
b. BKB-KEMAS h. DASOLIN
c. KPKIA i. LED
d. POSBINDU j. Kelompok Donor Darah
e. POS UKK k. Ambulan Desa
f. UKGMD l. Lainnya ..............................................
11 Strata Posyandu : (lingkari strata Posyandu yang sesuai dengan kriteria di bawah)
a. Strata Pratama c. Strata Purnama
b. Strata Madya d. Strata Mandiri

Keterangan : *Kriteria/Panduan Penilaian Perkembangan Strata Posyandu :

N Strata Strata Strata Strata
o Indikator Penilaian Perkembangan Posyandu Pratama Madya Purnama Mandiri
1 Frekwensi penimbangan bayi/Balita 12 kali 12 kali 12 kali 12 kali
2 Rata-rata JML kader yg bertugas pd penimbangan <5 >5 >5 >5
3 Rata-rata cakupan D/S < 50% 50-74% 75-85% > 85%
4 JML cakupan akseptor KB / PUS < 50% 50-60 % 61-79% > 80%
5 Cakupan K1 <50% 50-64% 65-75% > 75%
6 Cakupan kumulatif imunisasi (Campak) < 50% 50-79% 80% > 80%
7 Penemuan dan penanggulangan diare Belum Ada catatan Sudah Ada Catatan
8 Program tambahan Belum ada Belum Ada 1-2 Jenis > 2 Jenis
9 Cakupan peserta dana sehat / dasolin < 50 % > 50 %
*Sumber Buku Pedoman Posyandu dan rapat koordinasi PKK, Dinkes, BPMKB Tk. Propinsi Jawa Barat
- Isilah format tersebut di atas dan beri tanda √ pada pilihan yang sesuai serta coret bagi yang tidak perlu
- Strata Posyandu agar diperbaharui dan dilaporkan setiap 6 bulan sekali .......................... 201..
- Format ini agar dikumpulkan di Bidan desa Kader Posyandu
untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan

..................................
 DRAFT INVENTARISASI DATA POSYANDU TINGKAT DESA DI KABUPATEN SUBANG TAHUN 2009

DESA : PUSKESMAS : KECAMATAN :

BANGUN
AN STRATA
JUMLAH KADER JUMLAH SASARAN POSYANDU KEMITRAAN POSYANDU PROGRAM TAMBAHAN
POSYAN POSYANDU
Frek
DU
NAMA KETUA wensi
NO NAMA POSYANDU RT/RW Ada Kemitraan

Ambulan Desa
POSYANDU Penimb

Dana Sehat
POSBINDU

Kelp Donor

PURNAMA
PRATAMA
POS UKK

MANDIRI
Pernah dg

UKGMD

Dasolin

MADYA
KPKIA
tidak Ter Jenis Besarnya

PAUD
angan

darah
LED
ada Aktif Pelatih Bayi Balita Bumil Bulin Bufas Buteki PUS WUS Nama yg Bermitra
ada daftar Perus Perora Bantuan Bantuan
an
ahaan ngan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

10

11

12

13

14

15

JUMLAH
Isilah kolom 2 s/d 17 dan 20 s/d 23 serta berilah chkelist (V) untuk kolom 18, 19, 24 s/d 37

…………………………….. 2009

Bidan Desa .............................

--------------------------------------------------
 DRAFT INVENTARISASI DATA POSYANDU TINGKAT PUSKESMAS DI KABUPATEN SUBANG TAHUN 2009

PUSKESMAS : KECAMATAN :

JUMLAH KADER TK JUMLAH

JUMLAH TOTAL SASARAN POSYANDU TK DESA KEMITRAAN JUMLAH POSYANDU DENGAN PROGRAM TAMBAHAN STRATA POSYANDU
DESA YANG
NAMA KETUA DENGAN
JML PY YG
JUMLAH KADER POSYANDU
NO DESA MEMILIKI

Ambulan Desa
POSYANDU POSYANDU TK

Dana Sehat
POSBINDU
DI DESA

Kelp Donor

PURNAMA
PRATAMA
POS UKK

MANDIRI
BANGUNAN Pernah

UKGMD

Dasolin

MADYA
KPKIA
PAUD
DESA

darah
LED
Ter daftar Aktif Pelatih Bayi Balita Bumil Bulin Bufas Buteki PUS WUS
Perus Perora
an
ahaan ngan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

10

11

12

13

14

15

JUMLAH
 DATA BASE POSYANDU
DI WILAYAH KABUPATEN SUBANG

PUSKESMAS : ……………………………………. KECAMATAN : …………………………………..

BANGUNAN
JML SASARAN JUMLAH KADER JENIS/ SUMBER KEMITRAAN FREK. PROGRAM TAMBAHAN
ALAMAT POSYANDU
NAMA NAMA KETUA KEG
NO DESA POSYANDU
POSYANDU tidak POSYANDU Jenis Besarnya PENIMBA
(RT/RW) ada Bayi Balita Bumil Bulin Bufas Buteki PUS WUS Seluruh Aktif Terlatih Nama Mitra KPKIA PAUD BKB POSBINDU UKGMD
ada Bantuan Bantuan NGAN

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas ………………….., …………………………….. 2007
…………………………….. Koordinator Penyuluh

--------------------------------------------- --------------------------------------------------
NIP. NIP.

Ket : ~ Beri tanda centang [ü] untuk strata Posyandu

~ Isi lengkap alamat Posyandu
~ Status Bangunan Posyandu : Swadaya / Pinjaman
~ DATA BASE POSYANDU diisi dan diserahkan setiap 6 bulan sekali
 STRATA POSYANDU

PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

…………….., …………………………….. 2007

Koordinator Penyuluh

--------------------------------------------------
REKAPITULASI STRATA POSYANDU
DI WILAYAH KABUPATEN SUBANG

PUSKESMAS : ……………………………………. KECAMATAN : …………………………………..

STRATA POSYANDU
NO DESA KECAMATAN JUMLAH TOTAL
PRATAMA % MADYA % PURNAMA % MANDIRI %
JML KADER
1 2 25 26 27 28
 JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas
……………………………..

---------------------------------------------
NIP.

Ket : ~ Beri tanda centang [ü] untuk strata Posyandu

~ Isi lengkap alamat Posyandu
~ Status Bangunan Posyandu : Swadaya / Pinjaman
~ DATA BASE POSYANDU diisi 6 bulan sekali
 DATA BASE POSYANDU
DI WILAYAH KABUPATEN SUBANG

PUSKESMAS : ……………………………………. KECAMATAN : ………………………………….. Form_DbasePY

FISIK BANGUNAN JML KADER JENIS/ SUMBER KEMITRAAN PAUD/BKB/Pos STRATA POSYANDU
NAMA NAMA KETUA
NO DESA ALAMAT POSYANDU FREK. KEG bindu / Keg
POSYANDU POSYANDU Jenis Besarnya
Swa Bant lain2 Seluruh Aktif Terlatih Nama Mitra Lain PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
Bantuan Bantuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas ………………….., …………………………….. 2009
…………………………….. Koordinator Penyuluh

--------------------------------------------- --------------------------------------------------
NIP. NIP.
Ket : ~ Beri tanda centang [ü] untuk strata Posyandu
~ Isi lengkap alamat Posyandu
~ Status Bangunan Posyandu : Swadaya / Pinjaman
~ DATA BASE POSYANDU diisi 6 bulan sekali