PANDUAN KUISIONER PENDATAAN PHBS DI TATANAN PENDIDIKAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG TAHUN 2014

NO Indikator PHBS Cara Penilaian Unsur yang Dinilai

1 Memelihara rambut Mengamati keadaan siswa Kebersihan rambut
agar bersih dan rapih Kerapihan rambut
2 Memakai pakaian Mengamati keadaan siswa Kebersihan pakaian
bersih dan rapih Kerapihan pakaian
3 Memeliharan kuku Mengamati keadaan siswa Kebersihan kuku
agar selalu pendek dan Kerapihan kuku
bersih
4 Memakai sepatu bersih Mengamati keadaan siswa Kebersihan sepatu
dan rapih Kerapihan sepatu
5 Berolahraga teratur dan Menanyakan berapa kali olahraga dalam Melakukan olahraga secara rutin tiap hari
terukur seminggu dan amati sarana olahraga apa saja
yang ada di sekolah Tersedia sarana olahraga
Ada jadwal rutin olahraga
6 Tidak merokok di Mengamati dan menanyakan apakah ada yang Tidak merokok di sekolah
sekolah merokok disekolah. Mengamati ada himbauan
tidak merokok. Mengamati apakah terlihat ada Ada himbauan tidak merokok di sekolah
asbak Tidak disediakan asbak di sekolah
7 Tidak Menggunakan Mengamati dan menanyakan apakah ada yang Tidak ada pengguna NAPZA
NAPZA menggunakan NAPZA. Mengamati ada
himbauan tidak menggunakan NAPZA. Ada Himbauan tidak gunakan NAPZA

8 Memberantas Jentik Menanyakan berapa kali seminggu
Nyamuk membersihkan/ menyikat bak mandi/tempat
penampungan air disekolah. Mengamati di dalam
dan di sekitar lingkungan sekolah apakah ada
tempat-tempat yang menjadi sarang nyamuk
Membersihkan bak mandi/tempat penampungan air minimal
1 kali seminggu
Tidak ditemukan jentik nyamuk di sekolah

9 Menggunakan jamban Menanyakan kemana buang air besar/buang air
yang bersih dan sehat kecil di sekolah. Mengamati jenis jamban,
kebersihan jamban dan septi tank yang ada
10 Menggunakan air Menanyakan air bersih untuk kebutuhan di
bersih sekolah. Mengamati kondisi air dan sumber air
yang dipakai
11 Mencuci tangan Menanyakan kapan saja mencuci tangan?
dengan air mengalir Bagaimana cara mencuci tangan yang biasa
dan memakai sabun dilakukan? Mengamati apakah ada tempat cuci
tangan dengan air bersih yang mengalir dan
memakai sabun
12 Membuang sampah Mengamati kemana sampah dibuang. Mengamati
ketempat sampah yang tempat sampah (apakah terpisah untuk sampah
terpilah (sampah basah, basah, sampah kering dan bahan berbahaya,
sampah kering, sampah plastik dan berplastik tertutup).
bahan berbahaya )
13 Mengkonsumsi jajanan Mengamati dimana siswa membeli makanan
sehat dari kantin selama disekolah. Mengamati pengelolaan
sekolah makanan dikantin, tempet-tempat penjualan
makanan jajanan sekolah
14 Menimbang berat Menanyakan apakah dilakukan penimbangan BB Disediakan ruangan, alat timbang BB&alat ukur TB
badan dan mengukur dan pengukuran TB setiap bulan ? Lihat catatan
tinggi badan setiap
bulan
BAB/BAK dijamban yang mempunyai leher angsa
Membersihkan jamban tiap hari, jamban bersih
Septi tank dibuat kedap air, minimal 10 meter dari sumber air
bersih
Ratio penggunaan jamban :
1 Jamban untuk 20 siswa perempuan
1 jamban untuk 30 siswa laki-laki
Terpisah jamban laki-laki dan perempuan
Menggunakan air bersih, tersedia dalam jumlah cukup di
penampungan yang bersih
Sumber air memenuhi syarat kesehatan
Mencuci tangan dgn air bersih mengalir & memakai sabun
Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih mengalir dan
sabun
Mencuci tangan sebelum makan dan sesudah BAB
Mencuci tangan setiap kali tangan kotor
Membuang sampah ketempat sampah yang tersedia
Tempat sampah berkantong plastik agar tidak tercecer dan
mudah dibuang
Tempat sampah berkantong plastik agar tidak tercecer dan
mudah dibuang
Tempat sampah tertutup
Mengkonsumsi makanan dari kantin atau tempat jual
makanan yang sehat/bawa bekal dari rumah
Kantin memilih dan mengelola makanan/minuman secara
sehat
Tempat jual makanan di sekolah memilih dan mengelola
makanan/minuman secara sehat
Membuat catatan hasil timbang BB dan ukur TB
Hasil BB dan TB dianalisis
Hasil BB dan TB ditindak lanjuti
`
 FORMAT PENDATAAN PHBS DI TATANAN PENDIDIKAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG TAHUN 2014
DI PUSKESMAS : ............................................

Nama Siswa :
Kelas : Tanggal Pendataan :
Nama Sekolah : Nama Petugas :

NO Indikator PHBS Cara Penilaian Unsur yang Dinilai Ya Tidak

Memelihara rambut agar Kebersihan rambut

1 Mengamati keadaan siswa
bersih dan rapih Kerapihan rambut

Memakai pakaian bersih Kebersihan pakaian

2 Mengamati keadaan siswa
dan rapih Kerapihan pakaian

Memeliharan kuku agar Kebersihan kuku

3 Mengamati keadaan siswa
selalu pendek dan bersih Kerapihan kuku

Memakai sepatu bersih dan Kebersihan sepatu

4 Mengamati keadaan siswa
rapih Kerapihan sepatu
Melakukan olahraga secara rutin
Menanyakan berapa kali tiap hari (berbagai jenis
olahraga dalam seminggu olahraga)
Berolahraga teratur dan
5 dan amati sarana olahraga
terukur
apa saja yang ada di Tersedia sarana olahraga
sekolah
Ada jadwal rutin olahraga
Mengamati dan Tidak merokok di sekolah
menanyakan apakah ada
yang merokok disekolah. Ada himbauan tidak merokok di
6 Tidak merokok di sekolah sekolah
Mengamati ada himbauan
tidak merokok. Mengamati Tidak disediakan asbak di
apakah terlihat ada asbak sekolah

Mengamati dan Tidak ada pengguna NAPZA

menanyakan apakah ada
Tidak Menggunakan yang menggunakan
7
NAPZA NAPZA. Mengamati ada
himbauan tidak Ada Himbauan tidak gunakan
menggunakan NAPZA. NAPZA

Menanyakan berapa kali Membersihkan bak

seminggu membersihkan/ mandi/tempat penampungan air
menyikat bak mandi/tempat minimal 1 kali seminggu
penampungan air disekolah.
Memberantas Jentik
8 Mengamati di dalam dan di
Nyamuk
sekitar lingkungan sekolah
apakah ada tempat-tempat Tidak ditemukan jentik nyamuk
yang menjadi sarang di sekolah
nyamuk
NO Indikator PHBS Cara Penilaian Unsur yang Dinilai Ya Tidak
BAB/BAK dijamban yang
mempunyai leher angsa
Membersihkan jamban tiap hari,
jamban bersih
Menanyakan kemana buang Septi tank dibuat kedap air,
air besar/buang air kecil di minimal 10 meter dari sumber
Menggunakan jamban
9 sekolah. Mengamati jenis air bersih
yang bersih dan sehat
jamban, kebersihan jamban Ratio penggunaan jamban :
dan septi tank yang ada 1 Jamban untuk 20 siswa
perempuan dan 1 jamban
untuk 20 siswa laki-laki
Terpisah jamban laki-laki dan
perempuan
Menggunakan air bersih,
Menanyakan air bersih tersedia dalam jumlah cukup di
untuk kebutuhan di sekolah. penampungan yang bersih
10 Menggunakan air bersih
Mengamati kondisi air dan
sumber air yang dipakai Sumber air memenuhi syarat
kesehatan
Mencuci tangan dengan air
bersih mengalir dan memakai
Menanyakan kapan saja sabun
mencuci tangan? Bagaimana Tersedia tempat cuci tangan
cara mencuci tangan yang dengan air bersih mengalir dan
Mencuci tangan dengan air
11 mengalir dan memakai sabun biasa dilakukan? Mengamati sabun
apakah ada tempat cuci
tangan dengan air bersih yang Mencuci tangan sebelum makan
mengalir dan memakai sabun dan sesudah BAB
Mencuci tangan setiap kali
tangan kotor
Membuang sampah ketempat
sampah yang tersedia
Mengamati kemana sampah
Membuang sampah ketempat dibuang. Mengamati tempat Tempat sampah berkantong
sampah yang terpilah sampah (apakah terpisah plastik agar tidak tercecer dan
12 (sampah basah, sampah untuk sampah basah, sampah mudah dibuang
kering, sampah bahan kering dan bahan berbahaya,
berbahaya ) plastik dan berplastik
Tempat sampah berkantong
tertutup). plastik agar tidak tercecer dan
mudah dibuang
Tempat sampah tertutup
Mengkonsumsi makanan dari
kantin atau tempat jual makanan
Mengamati dimana siswa yang sehat/bawa bekal dari
membeli makanan selama rumah
disekolah. Mengamati
Mengkonsumsi jajanan sehat
13 dari kantin sekolah pengelolaan makanan Kantin memilih dan mengelola
dikantin, tempet-tempat makanan/minuman secara sehat
penjualan makanan jajanan
sekolah Tempat jual makanan di sekolah
memilih dan mengelola
makanan/minuman secara sehat
Disediakan ruangan, alat
timbang BB dan alat ukur TB
Menanyakan apakah
Menimbang berat badan dan Membuat catatan hasil timbang
dilakukan penimbangan BB
14 mengukur tinggi badan setiap dan pengukuran TB setiap BB dan ukur TB
bulan
bulan ? Lihat catatan Hasil BB dan TB dianalisis
Hasil BB dan TB ditindak lanjuti
JUMLAH
`
DEFINISI OPERASIONAL
Kolom 1 nomor urut secara sistematis
Kolom 2 Tingkatan kelas SD/MI, kelas 1 s/d kelas 6, SLTA / SLTP kelas 1 s/d kelas 3
Kolom 3 Jumlah seluruh siswa disetiap kelas
Kolom 4 Jumlah seluruh siswa yang didata disetiap kelas
Kolom 5 Memelihara rambut agar bersih dan rapih adalah mencuci rambut secara teratur dan menyisirnya sehingga terlihat rapih. Rambut yang bersih adalah rambut yang tidak kusam, tidak
berbau dan tidak berkutu. Memeriksa kebersihan dan kerapihan rambut dapat dilakukan oleh dokter kecil/ kader kesehatan/ guru UKS minimal seminggu sekali.
Kolom 6 Memakai pakaian bersih dan rapih adalah memakai baju yang tidak ada kotorannya, tidak berbau dan rapih. Pakaian yang bersih dan rapih diperoleh dengan mencuci baju setelah dipakai
dan dirapihkan dengan diseterika. Memeriksa baju yang dipakai dapat dilakukan oleh dokter kecil/ kader kesehatan/ guru UKS minimal seminggu sekali.
Kolom 7 Memelihara kuku agar selalu pendek dan bersih adalah memotong kuku sebatas ujung jari tangan secara teratur dan membersihkannya sehingga tidak hitam / kotor. Memeriksa kuku
secara rutin dapat dilakukan oleh dokter kecil/ kader kesehatan/ guru UKS minimal seminggu sekali.
Kolom 8 Memakai sepatu bersih dan rapih adalah memakai sepatu yang tidak ada kotoran menempel pada sepatu, rapih misalnya ditalikan bagi sepatu bertali, dsb. Sepatu bersih diperoleh bila
sepatu dibersihkan setiap kali sepatu kotor. Memeriksa sepatu yang dipakai siswa dapat dilakukan oleh dokter kecil/ kader kesehatan/ guru UKS minimal seminggu sekali.
Kolom 9 Berolahraga teratur dan terukur adalah siswa/guru/masyarakat sekolah lainnya melakukan olah raga/aktivitas fisik secara teratur minimal tiga kali seminggu selang sehari. Olahraga
teratur dapat memelihara kesehatan fisik dan mental serta meningkatkan kebugaran tubuh sehingga tubuh tetap sehat dan tidak mudah jatuh sakit. Olah raga dapat dilakukan di halaman
secara bersama-sama, di ruangan olahraga khusus (bila tersedia) dan juga di ruangan kerja bagi guru/karyawan sekolah berupa senam ringan dikala istirahat sejenak dari kesibukan kerja.
Sekolah diharapkan membuat jadwal teratur untuk berolah-raga bersama, serta menyediakan alat/sarana untuk berolahraga
Kolom 10 Tidak merokok di sekolah adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah tidak merokok di lingkungan sekolah. Merokok berbahaya bagi kesehatan perokok dan orang yang berada di
sekitar perokok. Tidak merokok di lingkungan sekolah dapat menghindarkan anak sekolah/guru/masyarakat sekolah dari kemungkinan terkena penyakit. Sekolah diharapkan membuat
peraturan dilarang merokok di lingkungan sekolah. Siswa /guru/masyarakat sekolah bisa saling mengawasi di antara mereka untuk tidak merokok di lingkungan sekolah dan diharapkan
mengembangkan kawasan tanpa rokok/kawasan bebas asap rokok.

Kolom 11 Tidak menggunakan NAPZA adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah tidak menggunakan NAPZA (Narkotika Psikotropika Zat Adiktif). Penggunaan NAPZA membahayakan
kesehatan fisik maupun psikis pemakainya.
Kolom 12
Memberantas jentik nyamuk adalah adanya upaya untuk memberantas jentik di lingkungan sekolah yang dibuktikan dengan tidak ditemukan jentik nyamuk, pada tempat-tempat
penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, pot bunga/alas pot bunga, wadah pembuangan air dispenser, wadah pembuangan air kulkas, dan barang-barang bekas/tempat-tempat
yang bisa menampung air yang ada di lingkungan sekolah. Memberantas jentik di lingkungan sekolah dilakukan dengan pemberantasan sarang nyamuk (PSN), melalui kegiatan
menguras dan menutup tempat-tempat penampungan air, mengubur barang-barang bekas dan menghindari gigitan nyamuk. Dengan lingkungan bebas jentik diharapkan dapat mencegah
terkena penyakit akibat gigitan nyamuk, seperti demam berdarah, cikungunya, malaria dan kaki gajah. Sekolah diharapkan membuat pengaturan untuk melaksanakan PSN minimal satu
minggu sekali.
Kolom 13 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah menggunakan jamban/WC/kakus leher angsa dengan tangki septic atau lubang penampungan
kotoran sebagai pembuangan akhir saat buang air besar dan buang air kecil. Menggunakan jamban yang bersih dan sehat setiap buang kali air besar ataupun buang air kecil, dapat
menjaga lingkungan disekitar sekolah menjadi bersih, sehat dan tidak berbau.Disamping itu tidak mencemari sumber air yang ada di sekitar lingkungan sekolah serta menghindari
datangnya lalat atau serangga yang dapat menularkan penyakit, seperti diare, disentri, typus, kecacingan dan penyakit lainnya. Sekolah diharapkan menyediakan jamban yang memenuhi
syarat kesehatan dalam jumlah yang cukup untuk seluruh siswa serta terpisah antara siswa laki-laki dan perempuan. Perbandingan jamban dengan pemakai adalah 1:30 untuk laki-laki,
dan 1:20 untuk perempuan.
Kolom 14 Menggunakan air bersih adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari di lingkungan sekolah. Sekolah diharapkan menyediakan
sumber air yang bisa berasal dari air sumur terlindung, air pompa, mata air terlindung, penampungan air hujan, air leding dan air dalam kemasan (sumber air berasal dari sumur pompa,
sumur, mata air terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah/WC). Air diharapkan tersedia dalam jumlah yang memenuhi kebutuhan dan tersedia
setiap saat.

Kolom 15 Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah selalu mencuci tangan sebelum makan, sesudah buang air besar/sesudah buang air kecil,
sesudah beraktivitas dan/atau setiap kali tangan kotor dengan memakai sabun dan air bersih yang mengalir. Air bersih yang mengalir akan membuang kuman-kuman yang ada pada tangan
yang kotor, sedangkan sabun selain membersihkan kotoran juga dapat membunuh kuman yang ada di tangan. Diharapkan tangan menjadi bersih dan bebas dari kuman serta dapat
mencegah terjadinya penularan penyakit seperti diare, disentri, kolera, tipus, kecacingan, penyakit kulit, Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) dan Flu Burung.

Kolom 16 Membuang sampah ke tempat sampah yang terpilah (sampah basah, sampah kering, sampah berbahaya) adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah membuang sampah pada tempat
sampah yang tersedia. Diharapkan tersedia tempat sampah yang terpilah antara sampah organik, non-organik dan sampah bahan berbahaya. Sampah selain kotor dan tidak sedap
dipandang juga mengandung berbagai kuman penyakit. Membiasakan membuang sampah pada tempat sampah yang tersedia akan sangat membantu anak sekolah/guru/masyarakat
sekolah terhindar dari berbagai kuman penyakit.
Kolom 17 Mengkonsumsi jajanan sehat dari kantin sekolah adalah adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah mengkonsumsi jajanan sehat dari kantin/warung sekolah atau bekal yang dibawa
dari rumah Sebaiknya sekolah menyediakan warung sekolah sehat dengan makanan yang mengandung gizi seimbang dan bervariasi, sehingga membuat tubuh sehat dan kuat, angka
absensi anak sekolah menurun dan proses belajar berjalan baik.
Kolom 18 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap bulan adalah siswa ditimbang berat badan dan diukur tinggi badan setiap bulan agar diketahui tingkat pertumbuhannya. Hasil
penimbangan dan pengukuran dibandingkan dengan dengan standar berat badan dan tinggi badan sehingga diketahui apakah pertumbuhan siswa normal atau tidak normal.

Kolom 19 Penjumlahan / jumlah ya (v) dari kolom 3 s/d kolom 16 yang memenuhi indikator PHBS sekolah
Kolom 20 Penjumlahan Indikator Nasional ( sekolah Sehat ) atau jumlah ya (v) yaitu kolom 7, 8, 10, 11, 13, 14, 15 dan kolom 16
Kolom 21 Indikator Sekolah Sehat apabila Kolom 18 terpenuhi semua yaitu ada 8 indikator
Kolom 22 Indikator sekolah Tidak sehat apabila salah satu indikator tidak terpenuhi dikolom 18 atau kolom 18 kurang dari 8 ya / (v) nya
Kolom 23 Apabila memenuhi 7 indikator PHBS sekolah yaitu yang terdiri dari kolom 3 s/d kolom 9
Kolom 24 Apabila kolom 21 terpenuhi ditambah salah satu atau 5 indikator terpenuhi yaitu kolom 21 terpenuhi ditambah kolom 10 s/d kolom 14
Kolom 25 Apabila kolom 22 terpenuhi ditambah salah satu atau 2 indikator PHBS yaitu di tambah kolom 15 dan 16
1
NO
Puskesmas
Kecamatan

2
NAMA SISWA
:
:

Memelihara Rambut Agar Bersih

3
dan Rapih
Memakai Pakaian Bersih dan

4
Rapih
Memelihara Kuku Agar Selalu

5
Pendek dan Bersih

6
Memakai Sepatu Bersih dan Rapih

7 * Berolahraga Teratur dan

Kelas

Terukur
8

*Tidak Merokok Disekolah

Nama Sekolah

Tidak Menggunakan NAPZA

:
:

*Memberantas Jentik Nyamuk

10

*Menggunakan Jamban Yang

11

Bersih dan Sehat

INDIKATOR PHBS SEKOLAH

12
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG TAHUN 2019

Menggunakan Air Bersih

*Mencuci Tangan di Air Mengalir

13

dan Memamkai Sabun

FORMAT PENDATAAN PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) SEKOLAH

*Membuang Sampah Ketempat

14

Sampah yang Terpilah

*Mengkonsumsi Jajanan Sehat
15

dari Kantin Sekolah

*Menimbang BB dan Mengukur
16

TB Setiap Bulan

Jumlah "YA" atau ( √ ) yang

17

Memenuhi Indikator PHBS

Tanggal Pendataan :
Petugas pendataan :

Jumlah Indikator Nasional

18

(Sekolah Sehat)
19

Sehat
Status
Sekolah

20

Tidak sehat
21

Pratama
22

Madya
1

Strata PHBS

23
FORMAT

Utama
 Jumlah
* : merupakan indikator nasional ( indikator sekolah sehat )

DEFINISI OPERASIONAL
Kolom 1 nomor urut secara sistematis
Kolom 2 Tingkatan kelas SD/MI, kelas 1 s/d kelas 6, SLTA / SLTP kelas 1 s/d kelas 3
Kolom 3 Jumlah seluruh siswa disetiap kelas
Kolom 4 Jumlah seluruh siswa yang didata disetiap kelas
Kolom 5 Memelihara rambut agar bersih dan rapih adalah mencuci rambut secara teratur dan menyisirnya sehingga terlihat rapih. Rambut yang bersih adalah rambut yang tidak kusam, tidak
berbau dan tidak berkutu. Memeriksa kebersihan dan kerapihan rambut dapat dilakukan oleh dokter kecil/ kader kesehatan/ guru UKS minimal seminggu sekali.
Kolom 6 Memakai pakaian bersih dan rapih adalah memakai baju yang tidak ada kotorannya, tidak berbau dan rapih. Pakaian yang bersih dan rapih diperoleh dengan mencuci baju setelah dipakai
dan dirapihkan dengan diseterika. Memeriksa baju yang dipakai dapat dilakukan oleh dokter kecil/ kader kesehatan/ guru UKS minimal seminggu sekali.
Kolom 7 Memelihara kuku agar selalu pendek dan bersih adalah memotong kuku sebatas ujung jari tangan secara teratur dan membersihkannya sehingga tidak hitam / kotor. Memeriksa kuku
secara rutin dapat dilakukan oleh dokter kecil/ kader kesehatan/ guru UKS minimal seminggu sekali.
Kolom 8 Memakai sepatu bersih dan rapih adalah memakai sepatu yang tidak ada kotoran menempel pada sepatu, rapih misalnya ditalikan bagi sepatu bertali, dsb. Sepatu bersih diperoleh bila
sepatu dibersihkan setiap kali sepatu kotor. Memeriksa sepatu yang dipakai siswa dapat dilakukan oleh dokter kecil/ kader kesehatan/ guru UKS minimal seminggu sekali.
Kolom 9 Berolahraga teratur dan terukur adalah siswa/guru/masyarakat sekolah lainnya melakukan olah raga/aktivitas fisik secara teratur minimal tiga kali seminggu selang sehari. Olahraga
teratur dapat memelihara kesehatan fisik dan mental serta meningkatkan kebugaran tubuh sehingga tubuh tetap sehat dan tidak mudah jatuh sakit. Olah raga dapat dilakukan di halaman
secara bersama-sama, di ruangan olahraga khusus (bila tersedia) dan juga di ruangan kerja bagi guru/karyawan sekolah berupa senam ringan dikala istirahat sejenak dari kesibukan kerja.
Sekolah diharapkan membuat jadwal teratur untuk berolah-raga bersama, serta menyediakan alat/sarana untuk berolahraga
Kolom 10 Tidak merokok di sekolah adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah tidak merokok di lingkungan sekolah. Merokok berbahaya bagi kesehatan perokok dan orang yang berada di
sekitar perokok. Tidak merokok di lingkungan sekolah dapat menghindarkan anak sekolah/guru/masyarakat sekolah dari kemungkinan terkena penyakit. Sekolah diharapkan membuat
peraturan dilarang merokok di lingkungan sekolah. Siswa /guru/masyarakat sekolah bisa saling mengawasi di antara mereka untuk tidak merokok di lingkungan sekolah dan diharapkan
mengembangkan kawasan tanpa rokok/kawasan bebas asap rokok.

Kolom 11 Tidak menggunakan NAPZA adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah tidak menggunakan NAPZA (Narkotika Psikotropika Zat Adiktif). Penggunaan NAPZA membahayakan
kesehatan fisik maupun psikis pemakainya.
Kolom 12
Memberantas jentik nyamuk adalah adanya upaya untuk memberantas jentik di lingkungan sekolah yang dibuktikan dengan tidak ditemukan jentik nyamuk, pada tempat-tempat
penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, pot bunga/alas pot bunga, wadah pembuangan air dispenser, wadah pembuangan air kulkas, dan barang-barang bekas/tempat-tempat
yang bisa menampung air yang ada di lingkungan sekolah. Memberantas jentik di lingkungan sekolah dilakukan dengan pemberantasan sarang nyamuk (PSN), melalui kegiatan
menguras dan menutup tempat-tempat penampungan air, mengubur barang-barang bekas dan menghindari gigitan nyamuk. Dengan lingkungan bebas jentik diharapkan dapat mencegah
terkena penyakit akibat gigitan nyamuk, seperti demam berdarah, cikungunya, malaria dan kaki gajah. Sekolah diharapkan membuat pengaturan untuk melaksanakan PSN minimal satu
minggu sekali.
Kolom 13 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah menggunakan jamban/WC/kakus leher angsa dengan tangki septic atau lubang penampungan
kotoran sebagai pembuangan akhir saat buang air besar dan buang air kecil. Menggunakan jamban yang bersih dan sehat setiap buang kali air besar ataupun buang air kecil, dapat
menjaga lingkungan disekitar sekolah menjadi bersih, sehat dan tidak berbau.Disamping itu tidak mencemari sumber air yang ada di sekitar lingkungan sekolah serta menghindari
datangnya lalat atau serangga yang dapat menularkan penyakit, seperti diare, disentri, typus, kecacingan dan penyakit lainnya. Sekolah diharapkan menyediakan jamban yang memenuhi
syarat kesehatan dalam jumlah yang cukup untuk seluruh siswa serta terpisah antara siswa laki-laki dan perempuan. Perbandingan jamban dengan pemakai adalah 1:30 untuk laki-laki,
dan 1:20 untuk perempuan.
Kolom 14 Menggunakan air bersih adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari di lingkungan sekolah. Sekolah diharapkan menyediakan
sumber air yang bisa berasal dari air sumur terlindung, air pompa, mata air terlindung, penampungan air hujan, air leding dan air dalam kemasan (sumber air berasal dari sumur pompa,
sumur, mata air terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah/WC). Air diharapkan tersedia dalam jumlah yang memenuhi kebutuhan dan tersedia
setiap saat.

Kolom 15 Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah selalu mencuci tangan sebelum makan, sesudah buang air besar/sesudah buang air kecil,
sesudah beraktivitas dan/atau setiap kali tangan kotor dengan memakai sabun dan air bersih yang mengalir. Air bersih yang mengalir akan membuang kuman-kuman yang ada pada tangan
yang kotor, sedangkan sabun selain membersihkan kotoran juga dapat membunuh kuman yang ada di tangan. Diharapkan tangan menjadi bersih dan bebas dari kuman serta dapat
mencegah terjadinya penularan penyakit seperti diare, disentri, kolera, tipus, kecacingan, penyakit kulit, Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) dan Flu Burung.

Kolom 16 Membuang sampah ke tempat sampah yang terpilah (sampah basah, sampah kering, sampah berbahaya) adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah membuang sampah pada tempat
sampah yang tersedia. Diharapkan tersedia tempat sampah yang terpilah antara sampah organik, non-organik dan sampah bahan berbahaya. Sampah selain kotor dan tidak sedap
dipandang juga mengandung berbagai kuman penyakit. Membiasakan membuang sampah pada tempat sampah yang tersedia akan sangat membantu anak sekolah/guru/masyarakat
sekolah terhindar dari berbagai kuman penyakit.
Kolom 17 Mengkonsumsi jajanan sehat dari kantin sekolah adalah adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah mengkonsumsi jajanan sehat dari kantin/warung sekolah atau bekal yang dibawa
dari rumah Sebaiknya sekolah menyediakan warung sekolah sehat dengan makanan yang mengandung gizi seimbang dan bervariasi, sehingga membuat tubuh sehat dan kuat, angka
absensi anak sekolah menurun dan proses belajar berjalan baik.
Kolom 18 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap bulan adalah siswa ditimbang berat badan dan diukur tinggi badan setiap bulan agar diketahui tingkat pertumbuhannya. Hasil
penimbangan dan pengukuran dibandingkan dengan dengan standar berat badan dan tinggi badan sehingga diketahui apakah pertumbuhan siswa normal atau tidak normal.

Kolom 19 Penjumlahan / jumlah ya (v) dari kolom 3 s/d kolom 16 yang memenuhi indikator PHBS sekolah
Kolom 20 Penjumlahan Indikator Nasional ( sekolah Sehat ) atau jumlah ya (v) yaitu kolom 7, 8, 10, 11, 13, 14, 15 dan kolom 16
Kolom 21 Indikator Sekolah Sehat apabila Kolom 18 terpenuhi semua yaitu ada 8 indikator
Kolom 22 Indikator sekolah Tidak sehat apabila salah satu indikator tidak terpenuhi dikolom 18 atau kolom 18 kurang dari 8 ya / (v) nya
Kolom 23 Apabila memenuhi 7 indikator PHBS sekolah yaitu yang terdiri dari kolom 3 s/d kolom 9
Kolom 24 Apabila kolom 21 terpenuhi ditambah salah satu atau 5 indikator terpenuhi yaitu kolom 21 terpenuhi ditambah kolom 10 s/d kolom 14
Kolom 25 Apabila kolom 22 terpenuhi ditambah salah satu atau 2 indikator PHBS yaitu di tambah kolom 15 dan 16
 1
NO

Jumlah
Puskesmas
Kecamatan

KELAS
Nama Sekolah

:
:
:

3
Jumlah Seluruh Siswa

4
Jumlah Siswa yang Didata
Memelihara Rambut Agar Bersih

5
dan Rapih
Memakai Pakaian Bersih dan

6
Rapih
Memelihara Kuku Agar Selalu

7
Pendek dan Bersih

8
Memakai Sepatu Bersih dan Rapih
9 * Berolahraga Teratur dan
Terukur
10

*Tidak Merokok Disekolah

11

Tidak Menggunakan NAPZA

*Memberantas Jentik Nyamuk
12

*Menggunakan Jamban Yang

INDIKATOR PHBS SEKOLAH

13

Bersih dan Sehat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG TAHUN 2019

14

Menggunakan Air Bersih

*Mencuci Tangan di Air Mengalir

15

dan Memamkai Sabun

FORMAT PENDATAAN PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) SEKOLAH

*Membuang Sampah Ketempat

16

Sampah yang Terpilah

*Mengkonsumsi Jajanan Sehat
17

dari Kantin Sekolah

Tanggal Rekap

*Menimbang BB dan Mengukur

18

TB Setiap Bulan
Petugas Perekap :
:

Jumlah "YA" atau ( √ ) yang

19

Memenuhi Indikator PHBS

Jumlah Indikator Nasional
20

(Sekolah Sehat)
21

Sehat
Status
Sekolah

22

Tidak sehat
23

Pratama
24

Madya
2

Strata Kelas

25
FORMAT

Utama
 * : merupakan indikator nasional ( indikator sekolah sehat )

DEFINISI OPERASIONAL
Kolom 1 nomor urut secara sistematis
Kolom 2 Tingkatan kelas SD/MI, kelas 1 s/d kelas 6, SLTA / SLTP kelas 1 s/d kelas 3
Kolom 3 Jumlah seluruh siswa disetiap kelas
Kolom 4 Jumlah seluruh siswa yang didata disetiap kelas
Memelihara rambut agar bersih dan rapih adalah mencuci rambut secara teratur dan menyisirnya sehingga terlihat rapih. Rambut yang bersih adalah rambut yang tidak
Kolom 5
kusam, tidak berbau dan tidak berkutu. Memeriksa kebersihan dan kerapihan rambut dapat dilakukan oleh dokter kecil/ kader kesehatan/ guru UKS minimal seminggu
sekali.
Kolom 6 Memakai pakaian bersih dan rapih adalah memakai baju yang tidak ada kotorannya, tidak berbau dan rapih. Pakaian yang bersih dan rapih diperoleh dengan mencuci
baju setelah dipakai dan dirapihkan dengan diseterika. Memeriksa baju yang dipakai dapat dilakukan oleh dokter kecil/ kader kesehatan/ guru UKS minimal seminggu
sekali.
Kolom 7 Memelihara kuku agar selalu pendek dan bersih adalah memotong kuku sebatas ujung jari tangan secara teratur dan membersihkannya sehingga tidak hitam / kotor.
Memeriksa kuku secara rutin dapat dilakukan oleh dokter kecil/ kader kesehatan/ guru UKS minimal seminggu sekali.
Memakai sepatu bersih dan rapih adalah memakai sepatu yang tidak ada kotoran menempel pada sepatu, rapih misalnya ditalikan bagi sepatu bertali, dsb. Sepatu bersih
Kolom 8
diperoleh bila sepatu dibersihkan setiap kali sepatu kotor. Memeriksa sepatu yang dipakai siswa dapat dilakukan oleh dokter kecil/ kader kesehatan/ guru UKS minimal
seminggu sekali.
Kolom 9 Berolahraga teratur dan terukur adalah siswa/guru/masyarakat sekolah lainnya melakukan olah raga/aktivitas fisik secara teratur minimal tiga kali seminggu selang
sehari. Olahraga teratur dapat memelihara kesehatan fisik dan mental serta meningkatkan kebugaran tubuh sehingga tubuh tetap sehat dan tidak mudah jatuh sakit. Olah
raga dapat dilakukan di halaman secara bersama-sama, di ruangan olahraga khusus (bila tersedia) dan juga di ruangan kerja bagi guru/karyawan sekolah berupa senam
ringan dikala istirahat sejenak dari kesibukan kerja. Sekolah diharapkan membuat jadwal teratur untuk berolah-raga bersama, serta menyediakan alat/sarana untuk
berolahraga
Kolom 10 Tidak merokok di sekolah adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah tidak merokok di lingkungan sekolah. Merokok berbahaya bagi kesehatan perokok dan orang
yang berada di sekitar perokok. Tidak merokok di lingkungan sekolah dapat menghindarkan anak sekolah/guru/masyarakat sekolah dari kemungkinan terkena penyakit.
Sekolah diharapkan membuat peraturan dilarang merokok di lingkungan sekolah. Siswa /guru/masyarakat sekolah bisa saling mengawasi di antara mereka untuk tidak
merokok di lingkungan sekolah dan diharapkan mengembangkan kawasan tanpa rokok/kawasan bebas asap rokok.

Kolom 11 Tidak menggunakan NAPZA adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah tidak menggunakan NAPZA (Narkotika Psikotropika Zat Adiktif). Penggunaan NAPZA
membahayakan kesehatan fisik maupun psikis pemakainya.
Kolom 12
Memberantas jentik nyamuk adalah adanya upaya untuk memberantas jentik di lingkungan sekolah yang dibuktikan dengan tidak ditemukan jentik nyamuk, pada
tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, pot bunga/alas pot bunga, wadah pembuangan air dispenser, wadah pembuangan air kulkas, dan
barang-barang bekas/tempat-tempat yang bisa menampung air yang ada di lingkungan sekolah. Memberantas jentik di lingkungan sekolah dilakukan dengan
pemberantasan sarang nyamuk (PSN), melalui kegiatan menguras dan menutup tempat-tempat penampungan air, mengubur barang-barang bekas dan menghindari
gigitan nyamuk. Dengan lingkungan bebas jentik diharapkan dapat mencegah terkena penyakit akibat gigitan nyamuk, seperti demam berdarah, cikungunya, malaria dan
kaki gajah. Sekolah diharapkan membuat pengaturan untuk melaksanakan PSN minimal satu minggu sekali.
Kolom 13 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah menggunakan jamban/WC/kakus leher angsa dengan tangki septic atau
lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir saat buang air besar dan buang air kecil. Menggunakan jamban yang bersih dan sehat setiap buang kali air besar
ataupun buang air kecil, dapat menjaga lingkungan disekitar sekolah menjadi bersih, sehat dan tidak berbau.Disamping itu tidak mencemari sumber air yang ada di
sekitar lingkungan sekolah serta menghindari datangnya lalat atau serangga yang dapat menularkan penyakit, seperti diare, disentri, typus, kecacingan dan penyakit
lainnya. Sekolah diharapkan menyediakan jamban yang memenuhi syarat kesehatan dalam jumlah yang cukup untuk seluruh siswa serta terpisah antara siswa laki-laki
dan perempuan. Perbandingan jamban dengan pemakai adalah 1:30 untuk laki-laki, dan 1:20 untuk perempuan.
Kolom 14 Menggunakan air bersih adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari di lingkungan sekolah. Sekolah diharapkan
menyediakan sumber air yang bisa berasal dari air sumur terlindung, air pompa, mata air terlindung, penampungan air hujan, air leding dan air dalam kemasan (sumber
air berasal dari sumur pompa, sumur, mata air terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah/WC). Air diharapkan tersedia dalam
jumlah yang memenuhi kebutuhan dan tersedia setiap saat.

Kolom 15 Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah selalu mencuci tangan sebelum makan, sesudah buang air besar/sesudah
buang air kecil, sesudah beraktivitas dan/atau setiap kali tangan kotor dengan memakai sabun dan air bersih yang mengalir. Air bersih yang mengalir akan membuang
kuman-kuman yang ada pada tangan yang kotor, sedangkan sabun selain membersihkan kotoran juga dapat membunuh kuman yang ada di tangan. Diharapkan tangan
menjadi bersih dan bebas dari kuman serta dapat mencegah terjadinya penularan penyakit seperti diare, disentri, kolera, tipus, kecacingan, penyakit kulit, Infeksi Saluran
Pernafasan Akut (ISPA) dan Flu Burung.
Kolom 16 Membuang sampah ke tempat sampah yang terpilah (sampah basah, sampah kering, sampah berbahaya) adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah membuang
sampah pada tempat sampah yang tersedia. Diharapkan tersedia tempat sampah yang terpilah antara sampah organik, non-organik dan sampah bahan berbahaya. Sampah
selain kotor dan tidak sedap dipandang juga mengandung berbagai kuman penyakit. Membiasakan membuang sampah pada tempat sampah yang tersedia akan sangat
membantu anak sekolah/guru/masyarakat sekolah terhindar dari berbagai kuman penyakit.
Kolom 17 Mengkonsumsi jajanan sehat dari kantin sekolah adalah adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah mengkonsumsi jajanan sehat dari kantin/warung sekolah atau
bekal yang dibawa dari rumah Sebaiknya sekolah menyediakan warung sekolah sehat dengan makanan yang mengandung gizi seimbang dan bervariasi, sehingga
membuat tubuh sehat dan kuat, angka absensi anak sekolah menurun dan proses belajar berjalan baik.
Kolom 18 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap bulan adalah siswa ditimbang berat badan dan diukur tinggi badan setiap bulan agar diketahui tingkat
pertumbuhannya. Hasil penimbangan dan pengukuran dibandingkan dengan dengan standar berat badan dan tinggi badan sehingga diketahui apakah pertumbuhan siswa
normal atau tidak normal.
Kolom 19 Penjumlahan / jumlah ya (v) dari kolom 3 s/d kolom 16 yang memenuhi indikator PHBS sekolah
Kolom 20 Penjumlahan Indikator Nasional ( sekolah Sehat ) atau jumlah ya (v) yaitu kolom 7, 8, 10, 11, 13, 14, 15 dan kolom 16
Kolom 21 Indikator Sekolah Sehat apabila Kolom 18 terpenuhi semua yaitu ada 8 indikator
Kolom 22 Indikator sekolah Tidak sehat apabila salah satu indikator tidak terpenuhi dikolom 18 atau kolom 18 kurang dari 8 ya / (v) nya
Kolom 23 Apabila memenuhi 7 indikator PHBS sekolah yaitu yang terdiri dari kolom 3 s/d kolom 9
Kolom 24 Apabila kolom 21 terpenuhi ditambah salah satu atau 5 indikator terpenuhi yaitu kolom 21 terpenuhi ditambah kolom 10 s/d kolom 14
Kolom 25 Apabila kolom 22 terpenuhi ditambah salah satu atau 2 indikator PHBS yaitu di tambah kolom 15 dan 16
 2
1
1

6
5
4
3
NO
Puskesmas
Kecamatan

Jumlah
NAMA SEKOLAH

3
Jumlah Seluruh Siswa

4
Jumlah Siswa yang Didata
: Pamanukan
: Pamanukan

Memelihara Rambut Agar Bersih

5
dan Rapih
Memakai Pakaian Bersih dan

6
Rapih
Memelihara Kuku Agar Selalu

7
Pendek dan Bersih
8 Memakai Sepatu Bersih dan
Rapih
* Berolahraga Teratur dan
9

Terukur
10

*Tidak Merokok Disekolah

11

Tidak Menggunakan NAPZA

12

*Memberantas Jentik Nyamuk

*Menggunakan Jamban Yang
INDIKATOR PHBS SEKOLAH

13

Bersih dan Sehat

14

Menggunakan Air Bersih

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG TAHUN 2019

*Mencuci Tangan di Air Mengalir

15

dan Memamkai Sabun

*Membuang Sampah Ketempat
16

Sampah yang Terpilah

REKAPITULASI PENDATAAN PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) SEKOLAH

*Mengkonsumsi Jajanan Sehat

17

dari Kantin Sekolah

Tanggal Rekap

*Menimbang BB dan Mengukur

18

TB Setiap Bulan
Petugas Perekap :
:

Jumlah "YA" atau ( √ ) yang

19

memenuhi indikator PHBS

Jumlah Indikator Nasional
20

(Sekolah Sehat)
21

Sehat
Status
Sekolah

22

Tidak sehat
23

Pratama
24

Madya
3

25
FORMAT

Utama
Strata Sekolah
* : merupakan indikator nasional ( indikator sekolah sehat )