FORMAT PENILAIAN LOMBA DESA DAN KELURAHAN

PELAKSANA TERBAIK POSYANDU

TAHUN 202

POSYANDU : ......................................................... / STRATA: ................................

DESA/KELURAHAN : ......................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..........
KECAMATAN : ......................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..........
KABUPATEN/KOTA : ......................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..........
PROVINSI : ......................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..........

NamaPenilai :
TanggalPenilaian :
Tandatanganpenilai :

NO INDIKATOR NILAI NILAI NILAI SUMBER

RIIL BOBOT TERTIMBANG DATA
A INDIKATOR MASUKAN 3
1 Dukungan kebijakan penyelenggaraan Bukti SK, Surat
posyandu Edaran, dll
a. Desa/Kelurahan, Kecamatan, 100 3 300
Kabupaten/Kota
b. Desa/Kelurahan, Kecamatan 75 3 225
c. Desa/Kelurahan 50 3 150
d. Tidak ada 25 3 75
Catatan:
2 Adanya Pokjanal, Pokja Posyandu di tingkat: Bukti SK, Surat
a. Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, 100 3 Edaran, dll
Desa/Kelurahan
b. Kabupaten/Kota, Kecamatan, 75 3
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50 3
d. Desa/Kelurahan 25 3
Catatan:
3 Anggota TP PKK Provinsi, Kabupaten/Kota, Bukti SK, Surat
Kecamatan yang ada dalam kepengurusan Edaran, dll
Pokjanal
a. Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, 100 3
Desa/Kelurahan
b. Kabupaten/Kota, Kecamatan, 75 3
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50 3
d. Desa/Kelurahan 25 3
Catatan:
NO INDIKATOR NILAI NILAI NILAI SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
4 Dalam satu tahun yang lalu, berapa Buku Bantu Catatan di
kali pokjanal/pokja posyandu Posyandu
mengadakan pertemuan
a. 3 kali atau lebih 100 3
b. 2 kali 75 3
c. 1 kali 50 3
d. Tidak ada 25 3
Catatan:

5 Kehadiran unsur Pokja Posyandu Buku Bantu Catatan di

saat hari buka penimbangan Posyandu
a. 8 kali atau lebih 100 3
b. 6-7 kali 75 3
c. 4-5 kali 50 3
d. 1-3 kali 25 3
Catatan:

6 Pembiayaan kegiatan Posyandu Catatan di Posyandu,

a. 5 sumber atau lebih 100 3 Sumber dana:
b. 4 sumber 75 3 1. Swadaya
c. 3 sumber 50 3 masyarakat

d. 1-2 sumber 25 3 2. Desa/Kelurahan

3. Kecamatan
4. Kabupaten/Kota
5. Swasta/dunia usaha
6. Lain-lain
Catatan:

7 Jumlah dukungan Dana Desa/Kelurahan untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat di Posyandu dan
UKBM lainnya (Pos Kesehatan Desa/Kelurahan, Pos Kesehatan Pesantren, Polindes, dll)
a. Lebih dari 10 % (Rp..................) 100 3 Catatatan di TPPKK
Desa/Kelurahan :
b. 5-10% (Rp...................) 75 3
Dukungan anggaran
c. 1-4% (Rp...................) 50 3 untuk kegiatan
pemberdayaan
d. Tidak ada 25 3 masyarakat melalui
Posyandu dan UKBM
lain yang ada di
desa/kelurahan yang
bersumber dari :
1. Dana Desa (APBN)
2. ADD (APBD)
3. Kelurahan
Catatan:
8 Gedung/tempat kegiatan Posyandu Catatan TP PKK
milik: Desa/Kelurahan,
a. 5 sumber atau lebih Sumber:
b. 4 sumber 1. Warga/pribadi
c. 3 sumber masyarakat
d. 1-2 sumber 2. Hibah
3. Bantuan Pemerintah
4. Desa/Kelurahan
5. Swasta/Dunia Usaha
Catatan:

9 Sarana posyandu Catatan di Posyandu

a. 6 sarana atau lebih 100 Jenis Sarana:
b. 5 sarana 75 1. Timbangan dacin
c. 4 sarana 50 dan kain
d. 3 sarana 25 2. SIP
3. Alat ukur tinggi
badan dan lingkar
kepala/LILA
4. Buku KIA/ KMS
5. Media KIE
6. Balok SKDN
Catatan:

10 Data awal sasaran didapat dari : - Catatan Kelompok

a. Upaya kader sendiri saat 100 3 Dasawisma
kunjungan rumah, Hasil - SIP
rekapitulasi kelompok
Dasawisma, Dari Puskesmas
b. Hasil rekapitulasi kelompok 75 3
Dasawisma, Dari Puskesmas
c. Upaya kader sendiri saat 50 3
kunjungan rumah, Dari
Puskesmas
d. Dari Puskesmas 25 3
Catatan:
 FORMAT PENILAIAN LOMBA DESA DAN KELURAHAN
PELAKSANA TERBAIK POSYANDU
TAHUN 2020

POSYANDU : ........................................................./ STRATA: ................................

DESA/KELURAHAN : ........................................................./ JUMLAH POSYANDU: ..........
KECAMATAN : ........................................................./ JUMLAH POSYANDU: ..........
KABUPATEN/KOTA : ........................................................./ JUMLAH POSYANDU: ..........
PROVINSI : ........................................................./ JUMLAH POSYANDU: ..........

Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :

NO INDIKATOR NILAI NILAI NILAI SUMBER DATA

RIIL BOBOT TERTIMBANG
B INDIKATOR PROSES 4
1 Adanya Pelatihan Catatan TP PKK
Kader Posyandu dalam satu tahun : Desa/Kelurahan
a. 4 kali atau lebih 100 4
b. 3 kali 75 4
c. 2 kali 50 4
d. 1 kali 25 4
Catatan:

2 Jumlah kader yang terlatih Catatan TP PKK

Desa/Kelurahan
a. 5 orang atau lebih 100 4
b. 4 orang 75 4
c. 3 orang 50 4
d. 1-2 orang 25 4
Catatan:

3 Pelatihan oleh: Catatan TP PKK

Desa/Kelurahan
a. 5 penyelenggara atau lebih 100 4
Pihak penyelenggara
b. 4 penyelenggara 75 4 pelatihan:
1. Dinkes Kab/Kota
c. 3 penyelenggara 50 4 2. TP PKK
d. 1-2 penyelenggara 25 4 Desa/Kelurahan
3. TP PKK Kecamatan
dan Puskesmas
4. TP PKK
Kabupaten/Kota
5. Swasta/dunia usaha
6. Lain-lain (LSM,
NGO, dll)

Catatan:
4 Pembinaan Posyandu oleh: Catatan TP PKK
a. 4 pembina atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 3 pembina 75 4 Pembina:
c. 2 pembina 50 4 1. Pokja Posyandu
d. 1 pembina 25 4 2. TP PKK
Desa/Kelurahan
3. Puskesmas
4. Swasta/Dunia
Usaha
5. Lain-lain (LSM,
NGO, dll)
Catatan:

5 Frekuensi pembinaan posyandu

dalam satu tahun:
a. 8 kali atau lebih 100 4
b. 6-7 kali 75 4
c. 4-5 kali 50 4
d. 1-3 kali 25 4
Catatan:

6 Evaluasi setelah penimbangan oleh Catatan Kader

kader dan petugas dalam satu
tahun
a. Ada, 8 kali atau lebih 100 4
b. Ada, 4-7 kali 75 4
c. Ada, 1-3 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan:

7 Tindak lanjut penimbangan ada Catatan Kader

kunjungan rumah dalam satu bulan
a. Ada, 4 kali atau lebih 100 4
b. Ada, 3 kali 75 4
c. Ada, 1-2 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan:
8 Bagi yang tidak mau hadir ke Catatan Kader
Posyandu, upaya yang dilakukan
adalah:
a. 4 upaya atau lebih 100 4 Catatan Buku Kegiatan
TP PKK
b. 3 upaya 75 4
Desa/Kelurahan
c. 2 upaya 50 4 Upaya
1. Kunjungan rumah
d. 1 upaya 25 4 oleh kader
2. Penyuluhan dengan
TOGA dan TOMA
3. Penyuluhan di
Kelompok
Dasawisma
4. Penyuluhan oleh
Tenaga Kesehatan
5. Lain-lain
Catatan:

9 Jenispenghargaan bagi kader Catatan TP PKK

Desa/Kelurahan
berupa:
1. Piagam
a. 6 jenis atau lebih 100 4 Penghargaan
2. Pin
b. 4-5 jenis 75 4 3. Uang transport
c. 1-3 jenis 50 4 4. Modal Usaha
5. Seragam
d. Tidak ada 25 4 6. Pelatihan
7. Lain-lain
Catatan:

10 Rencana kerja Pokjanal/Pokja Info dan catatan (lingkari

Posyandu Tingkat nomor)
a. 4 tingkat 100 4 1. Provinsi
b. 3 tingkat 75 4 2. Kab/Kota
c. 2 tingkat 50 4 3. Kecamatan
d. 1 tingkat 25 4 4. Desa/Kelurahan
Catatan:

11 Penempelan dan penulisan stiker Catatan Kegiatan Kader

P4K oleh:
a. Kader dan Petugas 100 4
b. Kader 75 4
c. Petugas 50 4
d. Tidak ada 25 4
 FORMAT PENILAIAN LOMBA DESA DAN KELURAHAN
PELAKSANA TERBAIK POSYANDU
TAHUN 2020

POSYANDU : ........................................................./ STRATA: ................................

DESA/KELURAHAN : ........................................................./ JUMLAH POSYANDU: ..........
KECAMATAN : ........................................................./ JUMLAH POSYANDU: ..........
KABUPATEN/KOTA : ........................................................./ JUMLAH POSYANDU: ..........
PROVINSI : ........................................................./ JUMLAH POSYANDU: ..........

Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :

NILAI NILAI NILAI

NO INDIKATOR SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
C. INDIKATOR OUTPUT 3
1 Persentase Persalinan yang - Catatan kegiatan TP
ditolong tenaga kesehatan selama PKK Desa/Kelurahan
satu tahun Catatan kader
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:

2 Persentase bayi diberi ASI Eksklusif - Catatan kegiatan TP

selama satu tahun PKK Desa/Kelurahan
e. 90 – 100 % 100 3 - Catatan kader
f. 70 – 89 % 75 3
g. 51 – 69 % 50 3
h. < 50 % 25 3
Catatan:

3 Persentase Cakupan ImunisasiBayi SIP

LIL selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:

4 Persentase Sasaran yang Catatan kader

menggunakan Buku KIA selama
satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:

5 Persentase Bumil yang Register SIP

menggunakan Buku KIA selama Lihat Jumlah Ibu Hamil
satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
6 Persentase Ibu hamil yang memiliki Catatan Kelompok
dana sehat selama satu tahun Dasawisma/Kader
a. 90 – 100 % 100 3 Bentuk dana sehat
b. 70 – 89 % 75 3 antara lain:
c. 51 – 69 % 50 3 1. Tabulin
d. < 50 % 25 3 2. Dasolin
3. dll
Catatan:

7 Cakupan D/S selama satu tahun SIP

a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:

8 Cakupan N/D selama satu tahun SIP

a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:

9 Persentase akseptor yang SIP

mendapatkan pelayanan Keluarga
Berencana selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:

10 Persentase akseptor baru yang SIP

pertama kali mendapatkan
pelayanan Keluarga Berencana
selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
11 Jumlah layanan terintegrasi yang Jenis layanan terintegrasi
antara lain:
dilaksanakan di Posyandu
1. Pendidikan Anak
a. 5 layanan atau lebih 100 3 Usia Dini (PAUD)
2. Bina Keluarga Balita
b. 4 layanan 75 3 (BKB)
c. 3 layanan 50 3 3. Posyandu Lansia
4. Kelas Ibu hamil dan
d. 1 - 2 layanan 25 3 balita
5. Koperasi
6. Pertanian
7. Keterampilan
8. Kesehatan
Reproduksi Remaja
9. Tumbuh Aktif dan
Tanggap
10. Pengasuhan Pola
Makan Anak
11. Pemanfaatan Taman
Obat Keluarga
(TOGA)
12. Lain-lain
Catatan:

12 Keterampilan kader dalam Sampel Kader Bermain

menyuluh agar sasaran mau datang Peran
ke Posyandu
a. Terampil (Pengetahuan, Teknik 100 3
Penyampaian Materi,
Penggunaan Media)
b. Cukup (Pengetahuan, Teknik 75 3
Penyampaian Materi)
c. Kurang (Pengetahuan) 50 3
d. Tidak bisa 25 3

Catatan:

13 Keterampilan kader dalam mengisi Sampel Kader Bermain

KMS Peran
a. Terampil (Pengetahuan, Cara 100 3
Mengisi, Memotivasi Sasaran)
b. Cukup (Pengetahuan dan Cara 75 3
Mengisi)
c. Kurang (Pengetahuan) 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan: