FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN

DI POSYANDU
Puskesmas : Sukaluyu
Desa : ..
Nama Posyandu :
Bulan : Februari/Agustus
Tahun : 2015
Nama Bayi

Umur Bayi
2
3

Formulir ini merupakan alat bantu mencatat pemberian ASI berdasarkan catatan
yang terdapat pada KMS seluruh bayi 0-5 bulan 29 hari yang ada di posyandu
berikan tanda (v) jika bayi masih diberi ASI saja
berikan tanda (x) jika bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI. Kecuali obat,
vitamin, dan mineral
berikan tanda (A) jika bayi tidak datang penimbangan

6 BULAN

ecuali obat,

FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN

DI WILAYAH KERJA DESA .
Provinsi
: Jawa Barat
Kabupaten : Cianjur
Puskesmas : Sukaluyu
Bulan
: Februari/Agustus
Tahun
: 2015
NO

Posyandu

Pemberian ASI Pada Bayi 0-6bulan

Keterangan
v
x
A

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah

.., ..
Bidan Desa

NIP.