FORMAT ASI Eksklusif Posyandu.

FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0 - 6 BULAN DI POSYANDU
Posyandu : Bulan
Desa : Tahun
Kecamatan :
Kabupaten : Buton

Nama Lahir Jenis Kel AE Bu

No.
Bayi Orang tua (Tgl-bln-Thn) (L/P) 0 1
(*) Keterangan (Kode) berdasarkan pencatatan yang ada di KMS
: bayi masih diberi ASI saja
X : bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A : bayi tidak datang menimbang

AE : Asi Eksklusif dan bulan (0, 1, 2, 3, 4, 5)

Umur anak di hitung berdasarkan bulan penuh.
Umur dihitung 1 bulan apabila telah genap 30 hari.
Cth : umur 25 hari = 0 bulan.
umur 1 bulan 1 hari = 1 bulan
umur 2 bulan 29 hari = 2 bulan
(* ) Formulir ASI Eksklusif Posyandu dikirim serta ke Dinas Kesehatan Kabupaten
LUSIF

: Februari / Agustus
Tahun : 20...

AE Bulan (*)
Ket.
2 3 4 5
..,20.
TPG/Bidan Desa
FORMAT : ASI Eksklusif Tk. Puskesmas

FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0- 6 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

KABUPATEN : BUTON
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN : Februari / Agustus 20........

Sasaran Bayi 0-5

Pemberian ASI Pada Bayi 0-5 Bln
Bulan
No. DESA/KEL (SEX) X
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Jumlah

Mengetahui
Kepala Puskesmas.. .. Kordina

NIP. NIP.

*) Keterangan :
% Bayi 0-5 Bulan mendapat ASI Jumlah bayi 0 - 5 bulan yang mendapat ASI saja
=
Eksklusif
FORMAT : ASI Eksklusif Tk.Bulan
% Bayi 0-5 Puskesmas
mendapat ASI
=
Eksklusif Jumlah bayi 0 - 5 bulan yang datang dan tercatat
dalam register pencatatan/KMS

= x 100 %
+X

: bayi masih diberi ASI saja

X : bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A : bayi tidak datang menimbang
Catatan :
1. Kegiatan Pemantauan ASI Eksklusif dilaksanakan 2 Kali pada bulan Februari dan Agustus.
2.
Laporan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten Buton selambat-lambatnya awal bulan Maret dan September pada ming
 FORMAT : ASI Eksklusif Tk. Puskesmas

i 0-5 Bln % %

A (*) (*)
P L P
13 14 15=/+X 16=/+X

, . 20

Kordinatot Gizi Puskesmas/TPG

X 100 %
 FORMAT : ASI Eksklusif Tk. Puskesmas
X 100 %

pada minggu. pertama