Daftar Periksa Pengamatan untuk Konseling PMBA

Nama Petugas: _____________________ Posisi:____________________________

Masyarakat / Lokasi: ________________ Nama Pembimbing / Pengawas: ___________________
Tanggal Pengawasan Suportif: __________________
BERI tanda centang ( ) pada kotak yang tepat untuk setiap kegiatan. Apabila beberapa kegiatan berkontribusi
pada SKOR untuk setiap KETERAMPILAN, KETERAMPILAN harus diberi skor 'Cukup ' hanya jika semua
kegiatan diberi tanda centang sebagai N/A atau kinerja yang Cukup.

Apakah Petugas /Kader

CATATAN
KETERAMPILAN # 1 Tidak Tidak Bertanya Bertanya Komentar /
USIA BAYI Tersedia memperoleh tentang usia tentang usia bayi Pengamatan
pada informasi bayi tapi dan berusaha
kunjungan tentang usia tidak mengkonfirmasi
ini bayi bertanya dari catatan atau
untuk laporan ibu
mengkonfir tentang tanggal
masikan lahir
bukti

Mengetahui usia bayi secara

tepat
SKOR: KET #1 SKOR #1
Cukup = 1
Tidak cukup = 0
KONSELING PMBA- 3 LANGKAH

KETERAMPILAN #2 Tdk Tidak Kinerja Kinerja Komentar /

LANGKAH 1: Tersedia dilakukan Terbatas yang cukup Pengamatan
MENILAI pada
kunjungan
ini
Menilai Tumbuh Kembang
Menentukan status
pertumbuhan dengan benar
(N, T), 2T, BGM, atau tidak
ada Buku KIA/KMS

Menilai Menyusui ( dengan ibu )

Menilai status menyusui
saat ini:
Menilai apakah anak masih
diberi ASI atau tidak
Memeriksa kesulitan > 6 bln N/A
menyusui
Mengamati posisi > 6 bln N/A
menyusui :
Badan lurus
Menghadap payudara
Menempel perut ibu
Seluruh badan disangga
Mengamati Pelekatan : > 6 bln N/A
Areola atas lebih terlihat
Mulut terbuka lebar
Bibir bawah terbuka
keluar
Dagu menempel
payudara ibu
Apakah Petugas /Kader
CATATAN
Pipi kembung
Menilai penggunaan
botol/susu formula
Pemberian Makanan Pendamping ASI pada usia yang tepat
Menilai pemberian
makanan lain dan asupan
cairan lain
Menilai UFREJUTEK < 6 bln N/A
(Usia, Frekuensi, Jumlah,
Tekstur dan Konsistensi)
Menilai kebersihan dan
pemberian makan secara
aktif dan responsif
Menyelesaikan Penilaian
sebelum Menganalisis atau
Bertindak
SKOR: KET #2 SKOR #2
Cukup = 1
Tidak cukup = 0
KETERAMPILAN #3 Tdk ada Tidak Kinerja Kinerja Komentar /
LANGKAH 2: pada dilakukan terbatas yang cukup Pengamatan
kunjungan
MENGANALISIS
ini
Mempertimbangkan hal-hal
yang kurang tepat yang
dilakukan ibu berdasarkan
rekomendasi PMBA
(berdasarkan umur)
Mempertimbangkan
masalah yang
dilaporkan/dikeluhkan oleh
ibu
Memprioritaskan dengan
tepat isu-isu yang paling
penting dalam melakukan
tindakan sesuai tangga
perubahan perilaku
SKOR: KET #3 SKOR #3
Cukup = 1
Tidak cukup = 0
KETERAMPILAN #4 N/A pada Tidak Kinerja Kinerja Komentar /
LANGKAH 3: kunjungan dilakukan terbatas yang cukup Pengamatan
BERTINDAK ini

Memuji ibu / ayah /

pengasuh atas praktik yang
tepat
Jika ada kesulitan, dapat
mengatasi kesulitan
Membahas informasi yang
terbatas dan relevan

Membantu ibu
memecahkan masalah, jika
ada
Mendorong ibu / pengasuh
untuk mencoba praktek baru
Menyetujui tindakan
SKOR: KET #4 SKOR #4
Apakah Petugas /Kader
CATATAN
Cukup = 1
Tidak cukup = 0
KETERAMPILAN #5 N/A pada Tidak Kinerja Kinerja Komentar /
PENGGUNAAN kunjungan dilakukan terbatas yang cukup Pengamatan
ini
BAHAN YANG
SESUAI
Menggunakan KK untuk
memperkuat praktek
pemberian ASI yang baik :
Menyampaikan contoh MP- < 6 bln N/A
ASI dengan menggunakan
KK yang sesuai untuk
kelompok umur
Penggunaan KK untuk
memperkuat praktik
kebersihan yang baik
Menunjukkan bagaimana < 6 bln N/A
menambahkan zat gizi
mikro untuk meningkatkan
kualitas asupan
SKOR: KET #5 SKOR #5
Cukup = 1
Tidak cukup = 0
KETERAMPILAN #6 N/A pada Tidak Kinerja Kinerja Komentar /
KETERAMPILAN kunjungan dilakukan terbatas yang cukup Pengamatan
ini
KOMUNIKASI
Menggunakan
keterampilan
Mendengarkan dan
Mempelajari
Menggunakan komunikasi
non -verbal yang baik
- kontak mata,
- kepala sejajar
- singkirkan
penghalang
- sediakan waktu
- sentuhan wajar

Memberikan respon dan

menghindari kata-kata yang
menghakimi
Mengajukan pertanyaan
terbuka yang dapat dijawab
dengan informasi rinci

Menggunakan
Keterampilan
Membangun Keyakinan
dan Memberikan
Dukungan
Menerima apa yang
dipikirkan dan dirasakan
ibu
Memberikan pujian apa
yang dilakukan oleh ibu
dengan benar
Memberikan bantuan
Apakah Petugas /Kader
CATATAN
praktis
Menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti
Beri satu atau dua saran
bukan perintah
Memberi informasi yang
relevan
SKOR: KET #6 SKOR #6
Cukup = 1
Tidak cukup = 0
SKOR TOTAL

Definisi Operasional :
a) Tidak Dilakukan : Tidak melakukan ketrampilan konseling dan 3 langkah PMBA
b) Kinerja Terbatas : melakukan ketrampilan konseling dan 3 langkah PMBA tidak lengkap
c) Kinerja cukup : melakukan ketrampilan konseling dan 3 langkah PMBA lengkap

Pemberian Skor :
a) Skor 0 : Tidak Dilakukan atau Kinerja Terbatas
b) Skor 1 : Kinerja cukup

Pemberian skor :

< 50% : pendampingan intensif (1 Bulan)

50 85% : perlu pendampingan (3 bulan)
>85 %: Mampu dengan pendampingan (6 bulan)
 LEMBAR PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN BAYI DAN ANAK

Nama Ibu : _________ Umur Ibu : __________ Nama Kader/konselor : __________________

Nama Anak : _________________ Tempat konseling : _____________________

Tgl Lahir/Umur : _________________ Tanggal Kunjungan :___________________
JenisKelamin : _________________ Kunjunganke : _____________________
Alamat : ___________________ No. Hp Ibu : ___________________
LangkahI :Bertanya Dan Lihat (Ketrampilanmendengarkan dan mempelajari)

RIWAYAT KONDISI KMS MENYUSUI PEMBERIAN KEBERSIHAN

KEHAMILAN KESEHATAN MAKANAN
PENDAMPING

BB : kg BatukPile BB Lahir kg IMD : Makananapa yang Cucitanganpakaisabu

k BB : Kg Ya diberikansejak 1 n di air mengalir
Hamilke Tidak harikemarin :
Mencret/ Status
Umurkehamilan Diare Pertumbuhan Pemberian ASI Berapakali sehari:
... bln (Buku KIA/KMS) Ya
Panas/De Naik Jumlah/Porsi:
Tidak
mam TidakNaik Berapa Kali sehari:
Anakke Bagaimanabentuk/ Masak Air

2T teksturmakanan :
Kejang Penggunaanbotol : Sebelumdiminum
Riwayatkegugur ....................................
BGM Ya
an Jenis:
Menolak Tidakada KMS Tidak
ya Makananpokok:
menyusu Kesulitanmenyusui:
tdk
...........................
Muntah Posisi:
LILA Sayurdanbuah:
Badanlurus TidakMerokok
> 23,5 CM _____________
Sehat Menghadappayudar ..............................
(Normal)
< 23,5 cm a Kacang-kacangan:
Lain-lain Menempelperutibu
(KEK)
Seluruhbadandisang ..............................
ga Hewani:
Kebiasaan
Tidakpakai dot
Makan:
Pelekatan: ..............................
.............................
Areola AktifdanResponsif
.............................
ataslebihterlihat Ya
.............................
............................. Mulutterbukalebar Tidak
............................. Bibirbawahterbukak + Taburia
Tablet + GaramYodium
eluar
TambahDarah / Selingan:
Dagumenempelpay
MMN ...................................
udaraibu Jajan:
Tidakminum Pipikembung ....................................
Minum
Minuman lain:
.. Tablet PemberianSusu
Formula
Diminumdengan: Ya
Tidak
LangkahII :Berpikir (Analisa)
Hal yang baik yang telah dilakukan ibu dalam pemberian makan pada anaknya
......................................................................................
Tangga Perilaku ke
Masalah utama pemberian makan anak : berapa ?......................................
A. .............................................................
.......................................................................
.........
B. ...............................................................
LangkahIII :Bertindak (Melakukan)
Ketrampilan
Memberikan pujian membangun
Memberi satu atau dua saran dengan menggunakan Kartu Konseling Nomor: ___________ percaya diri dan
Menyepakati waktu untuk kunjungan berikutnya: ____________________ memberi dukungan
Merujuk jika perlu
Berterima kasih