LAPORAN SARANA PROGRAM PERBAIKAN GIZI

KABUPATEN BUTON

KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :

JUMLAH JUMLAH JUMLAH STOCK MP-ASI JUMLAH KEBUTUHAN STOCK KAPSUL KEBUTUHAN STOCK KEBUTU STOCK KEBUTU STOCK ALAT ANTROPOMETRI KEBUTUHAN ALAT ANTROPOMETRI
SEKOLAH MURID UNTUK BAYI/ANAK MP-ASI UNTUK VITAMIN A KAPSUL VITAMIN A TABLET HAN Yodina HAN Micro- Pengu- Pengu- Micro- Pengu- Pengu-
NO. Desa/Kelurahan Ket.
(SD/MI) (SD/MI) GAKIN BAYI/ ANAK GAKIN Biru Merah Biru Merah Fe Fe Test Yodina toise kur PB KMS kur toise kur PB KMS kur
6-11 bln 12-23 bln BGM 2T 6-11 bln 12-23 bln BGM 2T (100.000 IU) (200.000 IU) (100.000 IU) (200.000 IU) Test LILA LILA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

JUMLAH

Mengetahui ,Tgl, 20
Kepala Puskesmas : Kordinator Gizi /TPG

NIP. NIP.
*) Dilaporkan per semester ( Bulan Januari dan Juli)
 CAKUPAN PELAYANAN GIZI MIKRO ( Fe dan VITAMIN A ) TINGKAT PUSKESMAS
KABUPATEN BUTON
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN :
Sasaran Cakupan Fe Ibu Hamil Pembarian Vitamin A
Jumlah Ibu Ibu Bayi A.Balita Balita Fe1 Fe2 Fe3
No. Desa/ Kelurahan Bayi 6-11 Bln A. Balita 12-59 Balita 6-59 Cakupan
Penduduk Hamil Nifas 6 - 11 12 - 59 6 - 59 s/d s/d s/d yg Dapat Vit. Bln yg Dapat Bln Dapat Pemberian Vit. A
Bln ini % Bln ini % Bln ini %
Bln Bln Bln Bln ini Bln ini Bln ini A (*) Vit.A ( *) Vit. A (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=(10)/(4)x100 12 13 14=(13)/(4)x100 15 16 17=(16)/(4)x100) 18 19 20=(18)+(19) 21=(20)/(8)x100

Jumlah

..,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kordinator Gizi /TPG

NIP NIP.

CATATAN :
(*) Bulan Februari dan Agustus dilaksanakan Distribusi Vitamin A.
(*) Bulan Maret dan September dilaksanakan Sweeping Vitamin A.
Dilaporkan setiap bulan dan masuk di Dinas Kesehatan Kab. Buton paling lambat minggu pertama bulan berikutnya.
nA
Ibu Nifas
s/d
Bln ini %
Bln ini
22 23 24=(23)/(5)x100

20..