LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A BAYI

TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Bulan : ……………………………………………..

Kabupaten :

JUMLAH SASARAN CAKUPAN

No NAMA DESA JUMLAH % KET
L P
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TOTAL
Keterangan : Kapsul Vitamin A Bayi ( BIRU )
( dosis : 100,000 IU ) Biak,……………………………………….

Mengetahui
Kepala Puskesmas…………………………… Petugas Gizi

…………………………………………………………. ……………………………………….
NIP. NIP.
 LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A ANAK
TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Bulan : ……………………………………………..

Kabupaten :

JUMLAH SASARAN CAKUPAN

No NAMA DESA JUMLAH % KET
L P
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TOTAL
Keterangan : Kapsul Vitamin A Anak ( MERAH )
( dosis : 200,000 IU ) Biak,……………………………………….

Mengetahui
Kepala Puskesmas…………………………… Petugas Gizi

…………………………………………………………. ……………………………………….
NIP. NIP.
 LAPORAN BAYI DAN BALITA BGM YANG DIUKUR BERDASARKAN
STANDAR ANTROPEMETRI (BB/U, BB/PB, BB/TB, PB/U, TB/U )

PUSKESMAS : BULAN :
DISTRIK :
Umur BB PB/TB STATUS GIZI
No Nama Tgl Lahir L/P Desa KET
Bln ( kg) ( cm ) BB/U BB/PB BB/TB PB/U TB/U
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui, Petugas Gizi,

Kepala Puskesmas
.................................. .....................
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0 - 6 BULAN
Di POSYANDU

Puskesmas :
Desa/ Kelurahan :
Posyandu :
Bulan/ Tahun :

Tanggal Umur Bayi ( Bulan )

NO Nama Bayi KET
Lahir 0 1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan :
√ : Bayi masih di beri ASI saja
X : Bayi sudah diberi makanan/ minuman lain selain ASI kecuali
obat , vitamin. mineral
A : Bayi tidak datang penimbangan
 LAPORAN BULANAN PENIMBANGAN BAYI
F / II/ GIZI / 2021

PUSKESMAS : ........................
DISTRIK : ........................ Bulan :

JUMLAH BAYI
JLH JLH POSYANDU JLH KADER UMUR Diwilayah Yg Punya Yg Naik Yg Turun / Yg tdk hadir Yg baru Yg Datang Tidak BB 2 T yg Hadir BGM yg Hadir Dapat Vit. A
NO NAMA DESA
PDDK Yang Yang Yang Yang (0-11 Bln) Penimbangan KMS BB nya Tetap BB nya bulan lalu Hadir Timbang Hadir Bayi Bayi Bayi
Ada Lapor Ada Lapor (S) (K) (N) (T) (O) (B) (D)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Petugas Gizi Puskesmas

............................... ..............................
NIP. .......................
 LAPORAN BULANAN PENIMBANGAN BALITA
F / II/ GIZI / 2021

PUSKESMAS : .........................
DISTRIK : ......................... Bulan:....................

JUMLAH BALITA
UMUR UMUR UMUR UMUR Diwilayah Yg Punya Yg Naik Yg Turun / Yg tdk hadir Yg baru Yg Datang Usia 36 36 bln Tidak BB 2T yg Hadir BGM yg Hadir Memperoleh Vit. A Bumil dpt Fe
NO NAMA DESA
( 12-23 Bln ) ( 24-35 Bln ) ( 36-47 Bln ) ( 48-59 Bln ) Penimbangan KMS BB nya Tetap BB nya bulan lalu Hadir Timbang bln BB 11,5 kg Hadir Anak Anak Anak Ibu
(S) (K) (N) (T) (O) (B) (D) S.36 (L) Nifas Fe1 Fe3
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Petugas Gizi Puskesmas

............................... ..............................
NIP. .......................
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0 - 6 BULAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

Pemberian ASI
No Posyandu Pada Bayi 0 - 6 Bulan Keterangan
√ X A
1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
JUMLAH

………………………………………
Petugas gizi,

……………………………………..
Nip……………………………….
 LAPORAN BULANAN PENIMBANGAN BALITA
LB - 3 / GIZI / 2021

JUMLAH PENDUDUK :
PUSKESMAS :
BULAN : 2021

NO KEGIATAN URAIAN JUMLAH

1 2 3 4

I JUMLAH PUSKESMAS / POSYANDU / KADER

1 Puskesmas yang Ada

2 Puskesmas yang Lapor

3 Posyandu yang Ada

4 Posyandu yang Lapor

5 Jumlah Kader

6 Jumlah Kader yang Aktif

II PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA/PPB JUMLAH

1 Jumlah Saran Balita ( Proyeksi )

2 Jumlah Bayi Balita Riil

3 Jumlah Bayi dan Balita yang terdaftar dan memiliki KMS / buku KIA ( Kumulatif ) ( K )

4 Jumlah Bayi ( < 1 tahun ) ditimbang (D )

5 Jumlah Anak Balita ( 12 - 59 bln ) ditimbang ( D )

6 Jumlah kunjungan Bayi Balita Baru ( B )

7 Jumlah Balita yang datang ditimbang ( 'D ) = kolom (4+5) - (6+10)

8 Jumlah Balita yang Naik berat badan ( N )

9 Jumlah Balita yang tidak datang Timbang ( - )

10 Jumlah Balita yang tidak Hadir bulan lalu ( O )

11 Jumlah Balita dengan Usia 36 bulan ( S 36 )

12 Jumlah Balita dengan usia 36 bulan dengan berat badan 11,5kg ( L )

13 Jumlah Bayi dan Balita yang Turun/Tetap Berat Badannya

14 Jumlah Bayi dan Balita 2T yang hadir

15 Jumlah Bayi dan Balita BGM yang baru hadir

II PEMANTAUAN STATUS GIZI/PSG ( e - PPGBM ) 0 -11 bln 12-23 bln 24-59 bln JUMLAH

1 Jumlah Balita yang kurang gizi yang di Timbang dan di Ukur

2 Jumlah balita Berat Badan Kurang atau BB/U < - 2 SD s.d - 3 SD

3 Jumlah balita Berat Badan Sangat Kurang atau BB/U < - 3 SD

4 Jumlah balita pendek atau PB/U atau TB/U < -2 SD s.d -3 SD

5 Jumlah balita sangat pendek atau PB/U atau TB/U < -3 SD

6 Jumlah balita kurus atau BB/PB atau BB/TB < -2 SD s.d -3 SD

7 Jumlah balita sangat kurus atau BB/PB atau BB/TB < -3 SD

III GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN ( e - PPGBM ) 0 -11 bln 12-23 bln 24-59 bln JUMLAH

1 Jumlah Balita Gizi Buruk yang ditemukan

2 Jumlah Balita Gizi Buruk di Rujuk dan diRawat dari yang ditemukan

3 Jumlah Balita Gizi Buruk yang Meninggal

IV PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA KURUS 0-5 bln 6-11 bln 12-59 bln JUMLAH

1 Jumlah Balita Kurus ( e-PPGBM)

2 Jumlah Balita Mendapat MP-ASI bubur dan biskuit (a+b)

a. Bayi dapat MP-ASI pabrikan

b. Balita dapat PMT pabrikan

V PEMBERIAN VITAMIN A BAYI DAN BALITA BIRU MERAH JUMLAH

1 Jumlah Bayi dapat Vitamin A 100.000 IU

2 Jumlah Balita dapat Vitamin A 200.000 IU

VI PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH JUMLAH

1 Jumlah Remaja Putri Usia 12 - 18 tahun yang ada

2 Jumlah Rematri yang mendapat TTD

3 Jumlah Rematri yang minum TTD dalam sebulan

VII IBU HAMIL

1 Jumlah ibu Hamil yang datang pertama kali dan diperiksa

2 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Haemoglobine (Hb) saat Kunjungan Pertama ( K1 )

3 Jumlah Ibu Hamil yang HB < 11,0 gr/dl

4 Jumlah Ibu Hamil dapat SF 30 tablet (Fe-1)

5 Jumlah Ibu Hamil dapat SF 90 tablet (Fe-3)

6 Jumlah Ibu Hamil Baru diukur LILA

7 Jumlah Ibu Hamil KEK LILA <23,5 cm

VIII PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN IBU HAMIL JUMLAH

1 Jumlah Ibu Hamil KEK dapat PMT 90 Hari Makan (a+b)

a. PMT Pabrikan

b. PMT Lokal

IX IBU NIFAS JUMLAH

1 Jumlah Ibu Nifas

2 Jumlah Ibu Nifas dapat Vitamin A 200.000 IU

X BAYI JUMLAH

1 Jumlah Bayi Lahir Hidup

2 Jumlah Bayi Lahir Hidup dengan BBLR <2.500 gram

3 Jumlah Bayi yang mendapat IMD

XI ASI EKSKLUSIF FEB AGUST JUMLAH

1 Jumlah Bayi kurang dari 6 bulan ( N )

a. Jumlah Bayi ASI Eksklusif ( √ )

b. Jumlah Bayi yg sdh diberikan makan dan minum ( X )

c. Jumlah Bayi yang di recall bulan ini ( n )

2 Jumlah Bayi mencapai usia 6 bulan

a. Jumlah Bayi mendapat ASI Eksklusif ( √ )

b. Jumlah Bayi yang di recall dibulan ini ( n )

XII WANITA USIA SUBUR JUMLAH

1 Jumlah WUS ( 15-49 tahun) yang ada

2 Jumlah WUS ( 15-49 tahun) di ukur LILA

XIII KONSUMSI GARAM BER-IODIUM DI RUMAH TANGGA FEB AGUST JUMLAH

1 Jumlah Rumah Tangga yang diperiksa

2 Jumlah Rumah Tangga yang mengonsumsi Garam Beriodium

 LAPORAN BULANAN PENIMBANGAN BAYI
F / III / GIZI / 2021

PUSKESMAS : ........................
DISTRIK : ........................ Bulan :

JUMLAH
JLH JLH POSYANDU JLH KADER UMUR Diwilayah Yg Punya Yg Naik Yg Turun / Yg tdk hadir Yg baru Yg Datang Tidak BB 2 T yg Hadir BGM yg Hadir Dapat Vit. A
NO NAMA DESA
PDDK Yang Yang Yang Yang (0-11 Bln) Penimbangan KMS BB nya Tetap BB nya bulan lalu Hadir Timbang Hadir Bayi Bayi Bayi
Ada Lapor Ada Lapor (S) (K) (N) (T) (O) (B) (D)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

JUMLAH

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Petugas Gizi Puskesmas
............................... ..............................
NIP. .......................
 LAPORAN BULANAN PENIMBANGAN BALITA
F / III / GIZI / 2021

PUSKESMAS : .........................
DISTRIK : ......................... Bulan:....................

JUMLAH
UMUR UMUR UMUR UMUR Diwilayah Yg Punya Yg Naik Yg Turun / Yg tdk hadir Yg baru Yg Datang Usia 36 36 bln Tidak BB 2 T yg Hadir BGM yg Hadir Memperoleh Vit. A Bumil dpt Fe
NO NAMA DESA
( 12-23 Bln ) ( 24-35 Bln ) ( 36-47 Bln ) ( 48-59 Bln ) Penimbangan KMS BB nya Tetap BB nya bulan lalu Hadir Timbang bln BB 11,5 kg Hadir Anak Anak Anak Ibu
(S) (K) (N) (T) (O) (B) (D) S.36 (L) Nifas Fe1 Fe3
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

JUMLAH

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Petugas Gizi Puskesmas
............................... ..............................
NIP. .......................
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0 - 6 BULAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

Pemberian ASI
No Posyandu Pada Bayi 0 - 6 Bulan Keterangan
√ X A
1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
JUMLAH

………………………………………
Petugas gizi,
……………………………………..
Nip……………………………….