A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :
B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu
PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
PUSKESMAS : 0 KABUPATEN : 0
KODE PUSKESMAS : 0 KODE KABUPATEN : 0
KECAMATAN : 0 Provinsi : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
CATATAN :
ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg meahirkan kembar
untuk baris ke 2, semua dicopy paste data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
Warna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B
HOME
Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
anak balita yang balita + balita + HBsAg Anti HBs Ket
DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln bayi Usia < 2 thn diperiksa
Profilaksis ARV dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat
mgg (Tanggal) (Tanggal) ditangani/ sifilis
(Tanggal) usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV
dirujuk (Y/T) HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
(Tanggal) (Tanggal) Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B Form 3E3_Hep B
PUSKESMAS : YOMDORI KABUPATEN : BIAK NUMFOR
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : BIAK BARAT PROVINSI : PAPUA
BULAN : JULI TAHUN : 2021
∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR % BAYI
NO NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP) DIIMUNISASI
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
( T = 100%) HBSAG Tahun JAM
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1 (T = 100%) Tahun N - Tahun N -
N-1 N Tahun N Jumlah Tahun N
1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 DOUSI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 SOSMAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 WARBERIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KABABUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 BANASRARES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 ASARKIR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 WASYAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 ANDEY 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 KARNINDI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 YOMDORI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 MARISEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 KANAAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 ASARYENDI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 DEDIFU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 OPURI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 SUMBINYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 SOPENDO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 SOPENDO, SUPKARKIR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 INSIRI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 RASBARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 MAMORIBO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
YI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Yomdori Yomdori, 04 Agustus 2021
Distrik Biak Barat PJ PROGRAM